Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 15 февраля 2016 г. N 90п 
Форма 4 дсо-ПФР
Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации
Требование
об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеней и штрафов
__________________ N ______________
(дата)
___________________________________________________________________________
(наименование должности руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
ставит в известность плательщика взносов на дополнительное социальное
обеспечение _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения))
,
---------------------------------------------------------------------------
(указывается категория плательщика взносов на дополнительное социальное
обеспечение)
регистрационный номер в территориальном
органе ПФР __________________________________,
ИНН __________________________________,
КПП __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения) __________________________________,
о том, что за названным плательщиком взносов на дополнительное социальное
обеспечение по данным органа контроля за уплатой страховых взносов за
отчетные (период) периоды _________________ по состоянию на _______________
(дата)
числится (выявлена) задолженность по взносам на дополнительное социальное
обеспечение (недоимка), пеням, штрафам в сумме _______________ руб. __ коп.
На основании __________________________________________________________
(указываются положения законодательства о дополнительном
социальном обеспечении)
плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение обязан
уплатить:
|
N п/п
|
Наименование взноса на дополнительное социальное обеспечение
|
Установленный законодательством о взносах на дополнительное социальное обеспечение срок уплаты взноса
|
Недоимка по взносам на дополнительное социальное обеспечение <*> (в рублях, копейках)
|
Пени (в рублях, копейках)
|
Штрафы (в рублях, копейках)
|
Код бюджетной классификации
|
Уникальный идентификатор начисления (УИН)
|
|
Итого
|
X
|
X
|
Справочно.
По состоянию на "__" _________ 20__ г. за плательщиком взносов на
дополнительное социальное обеспечение числится общая задолженность в сумме
________ руб. __ коп., в том числе по взносам ________ руб. __ коп.
Основание взимания взносов на дополнительное социальное обеспечение:
___________________________________________________________________________
(указать подробные данные об основаниях взимания взносов на дополнительное
___________________________________________________________________________
социальное обеспечение, пеней, штрафов: данные о расчетах по начисленным
___________________________________________________________________________
и уплаченным взносам; решения территориального органа ПФР за уплатой
взносов)
В соответствии с ______________________________________________________
,
---------------------------------------------------------------------------
(указываются положения законодательства о дополнительном социальном
обеспечении)
частью 5 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О
страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ) <**> настоящее требование должно быть исполнено в течение 10
календарных дней со дня его получения.
Указанные в настоящем требовании суммы недоимки по взносам на
дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов плательщику взносов
необходимо уплатить в срок до <***> ____________.
(дата)
В случае неисполнения в установленный срок настоящего требования
плательщик взносов на дополнительное социальное обеспечение несет
ответственность, определенную _____________________________________________
(указываются положения законодательства
__________________________________________________________________________,
о дополнительном социальном обеспечении)
а также к плательщику взносов на дополнительное социальное обеспечение
применяются меры по принудительному взысканию недоимки по взносам на
дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов, определенные
статьями 19, 20 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ.
В связи с тем, что обязанность ________________________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
плательщика взносов на дополнительное социальное обеспечение)
___________________________________________________________________________
по уплате взносов на дополнительное социальное обеспечение, пеней, штрафов
изменилась после направления требования об уплате взносов на дополнительное
социальное обеспечение, пеней, штрафов от "__" _______ 20__ г. N ______,
требование от "__" __________ 20__ г. N ________ отзывается.
___________________________________________ ___________ _________________
(должность руководителя (заместителя (подпись) (Ф.И.О.)
руководителя) территориального органа ПФР)
Место печати
территориального органа ПФР
Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное
обеспечение, пеней и штрафов получил. <****>
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного
подразделения))
____________________ ______________
(подпись) (дата)
Примечание.
Требование об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов может быть передано руководителю организации (ее законному или уполномоченному представителю) или физическому лицу (его законному или уполномоченному представителю) лично под расписку, направлено по почте заказным письмом или передано в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного требования по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.
--------------------------------
<*> При формировании требования только об уплате соответствующих сумм пеней данное поле заполняется справочно с указанием суммы недоимки (в том числе погашенной), на которую начислены указанные пени.
<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993; 2014, N 14, ст. 1551; N 23, ст. 2928; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 21, 72; N 21, ст. 2984; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6682, 6713, 6724; 2016, N 1, ст. 14.
<***> Заполняется в случае установления органом контроля за уплатой страховых взносов срока уплаты недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов свыше 10 календарных дней.
<****> Заполняется в случае вручения плательщику взносов на дополнительное социальное обеспечение требования об уплате недоимки по взносам на дополнительное социальное обеспечение, пеней и штрафов под расписку.
