Форма 15 дсо-ПФР

Место штампа
территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации

                  Справка о проведенной выездной проверке

__________________                                         N ______________
     (дата)

    В соответствии с решением _____________________________________________
                                  (должность руководителя (заместителя
___________________________________________________________________________
                руководителя) территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
                (наименование территориального органа ПФР)
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
о проведении выездной проверки от ____________ N ________
                                     (дата)
проведена  выездная  проверка  с  целью  контроля  правильности исчисления,
полноты  и  своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное
социальное  обеспечение в Пенсионный фонд Российской Федерации плательщиком
взносов на дополнительное социальное обеспечение __________________________
___________________________________________________________________________
              (полное и сокращенное наименование организации
__________________________________________________________________________,
                      (обособленного подразделения))

регистрационный номер в территориальном
органе ПФР                              __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)           __________________________________,

за период с ________________ по ________________.
                 (дата)              (дата)

Срок проведения выездной проверки:
    проверка начата _____________________,
                           (дата)
    проверка окончена ___________________.
                             (дата)

    Должностные  лица  территориального  органа  ПФР,  проводившие выездную
проверку:

_____________________________  _____________  _____________________________
         (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
_____________________________  _____________  _____________________________
         (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)
_____________________________  _____________  _____________________________
         (должность)             (подпись)              (Ф.И.О.)

________________________
         (дата)

Справку о проведении выездной проверки на __________ листах получил <*>:
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
                    или уполномоченного представителя)

                                      _______________  ____________________
                                         (подпись)            (дата)

Место печати плательщика
взносов на дополнительное
социальное обеспечение
(при наличии)