Форма

       В __________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 УВЕДОМЛЕНИЕ
          застрахованного лица о замене выбранного им страховщика
         по обязательному пенсионному страхованию (инвестиционного
          портфеля (управляющей компании), указанного в заявлении
                      застрахованного лица о переходе

 - уведомление подается застрахованным лицом лично
 - уведомление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

                               Пол:         мужской     
                                            женский     
                                           (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

Сведения   о  представителе   (если   уведомление  подается  представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
                           застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя   застрахованного  лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            (кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            срок действия <1>)

Прошу заменить ранее выбранного мной страховщика
 - негосударственный пенсионный фонд
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
 - Пенсионный фонд Российской Федерации
(нужное отметить знаком X)
___________________________________________________________________________
                    (наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование выбранного инвестиционного портфеля) <2>
и   сообщаю   о   намерении   осуществлять   дальнейшее  формирование  моей
накопительной пенсии в
 - негосударственном пенсионном фонде
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
 - Пенсионном фонде Российской Федерации
(нужное отметить знаком X)
___________________________________________________________________________
                    (наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование выбранного инвестиционного портфеля) <2>

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │                           _______________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            (подпись застрахованного лица/
(дата заполнения                                     представителя)
  уведомления)