Форма

       В __________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                      застрахованного лица о переходе
              из одного негосударственного пенсионного фонда
                в другой негосударственный пенсионный фонд

 - заявление подается застрахованным лицом лично
 - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

                                 Пол:       мужской     
                                            женский     
                                           (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

Сведения   о  представителе   (если   заявление   подается   представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
                           застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя   застрахованного  лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________,
                            кем и когда выдан)

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            срок действия <1>)

осуществляющий  (осуществляющая)  формирование  накопительной  пенсии через
негосударственный пенсионный фонд
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  о  намерении  с  года,  следующего  за  годом,  в котором истекает
пятилетний  срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления,
осуществлять   дальнейшее   формирование   моей   накопительной   пенсии  в
негосударственном пенсионном фонде
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │                           _______________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            (подпись застрахованного лица/
(дата заполнения                                     представителя)
   заявления)