Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 9 сентября 2016 г. N 850п

Форма 

       В __________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           застрахованного лица о переходе из негосударственного
         пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

 - заявление подается застрахованным лицом лично
 - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

                               Пол:         мужской     
                                            женский     
                                           (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

Сведения   о  представителе   (если   заявление   подается   представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
                           застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя   застрахованного  лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            срок действия <1>)

осуществляющий  (осуществляющая)  формирование  накопительной  пенсии через
негосударственный пенсионный фонд _________________________________________
___________________________________________________________________________
            (наименование негосударственного пенсионного фонда)
__________________________________________________________________________,
сообщаю  о  намерении  с  года, следующего за  годом,  в  котором  истекает
пятилетний  срок, исчисляющийся начиная с года подачи настоящего заявления,
осуществлять  формирование  моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд
Российской Федерации в управляющей компании
___________________________________________________________________________
                    (наименование управляющей компании)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (наименование выбранного инвестиционного портфеля) <2>
___________________________________________________________________________

Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование <3>/лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно) <4>:
прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование
отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии
(нужное отметить знаком X)
 

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │                           _______________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            (подпись застрахованного лица/
(дата заполнения                                     представителя)
   заявления)

Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
Место удостоверительной надписи

--------------------------------

<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.

<2> Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.

<3>, <4> В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 51, ст. 4832; 2013, N 49, ст. 6352; 2014, N 30, ст. 4217; N 49, ст. 6919; 2015, N 51, ст. 7244). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.