Форма
Утверждена
постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 9 сентября 2016 г. N 850п 
Форма
В __________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о досрочном переходе из Пенсионного
фонда Российской Федерации в негосударственный пенсионный
фонд, осуществляющий деятельность по обязательному
пенсионному страхованию
- заявление подается застрахованным лицом лично
- заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(число, месяц, год
рождения)
Пол: мужской
женский
(нужное отметить знаком X)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если заявление подается представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
застрахованного лица)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(число, месяц, год
рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
__________________________________________________________________________,
(кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия <1>)
осуществляющий (осуществляющая) формирование накопительной пенсии через
Пенсионный фонд Российской Федерации, сообщаю о намерении со следующего
года осуществлять дальнейшее формирование моей накопительной пенсии через
негосударственный пенсионный фонд
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
|
Мне известно, что досрочный переход может повлечь потерю инвестиционного дохода, а также уменьшение моих средств пенсионных накоплений на сумму отрицательного инвестиционного результата. <2>
|
|
________________________________________________
(подпись застрахованного лица/представителя)
|
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ _______________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (подпись застрахованного лица/ (дата заполнения представителя) заявления) _________________
|
Служебные отметки Пенсионного фонда Российской Федерации
|
Место удостоверительной надписи
|
--------------------------------
<1> Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
<2> Определение размера средств пенсионных накоплений, подлежащих передаче Пенсионным фондом Российской Федерации при досрочном переходе застрахованного лица в негосударственный пенсионный фонд, производится в соответствии с пунктами 3 и 4 статьи 34.1 Федерального закона от 24 июля 2002 г. N 111-ФЗ "Об инвестировании средств для финансирования накопительной пенсии в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 30, ст. 3028; 2013, N 52, ст. 6975; 2014, N 49, ст. 6919; 2016, N 1, ст. 41).