Форма

       В __________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           застрахованного лица о переходе из Пенсионного фонда
         Российской Федерации в негосударственный пенсионный фонд,
               осуществляющий деятельность по обязательному
                          пенсионному страхованию

 - заявление подается застрахованным лицом лично
 - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

                               Пол:         мужской     
                                            женский     
                                           (нужное отметить знаком X)

┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
(номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования)

Сведения   о  представителе   (если   заявление   подается   представителем
застрахованного лица):
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя
                           застрахованного лица)

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
 (число, месяц, год
     рождения)

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя   застрахованного  лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  застрахованного лица,
___________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
                            когда и кем выдан,
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                            срок действия <1>)

осуществляющий  (осуществляющая)  формирование  накопительной  пенсии через
Пенсионный   фонд   Российской  Федерации,  сообщаю  о  намерении  с  года,
следующего  за  годом,  в  котором  истекает пятилетний срок, исчисляющийся
начиная   с  года  подачи  настоящего  заявления,  осуществлять  дальнейшее
формирование  моей  накопительной пенсии через негосударственный пенсионный
фонд
___________________________________________________________________________
        (полное наименование негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │                           _______________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            (подпись застрахованного лица/
(дата заполнения                                     представителя)
   заявления)