Сведения о страхователе:
|
|||||
Регистрационный номер в ПФР
|
|||||
Работодатель (наименование)
|
|||||
ИНН
|
|||||
КПП
|
|||||
Сведения о зарегистрированном лице:
|
|||||
Фамилия
|
|||||
Имя
|
|||||
Отчество (при наличии)
|
|||||
Дата рождения "__" _________ ____
|
|||||
СНИЛС
|
Подано заявление о продолжении ведения трудовой книжки
|
||||
дата подачи
|
Признак отмены
|
|||
Подано заявление о предоставлении сведений о трудовой деятельности
|
||||
дата подачи
|
Признак отмены
|
Отчетный период:
|
месяц
|
год
|
||||||
(01 - январь, 02 - февраль, 03 - март, 04 - апрель, 05 - май, 06 - июнь, 07 - июль, 08 - август, 09 - сентябрь, 10 - октябрь, 11 - ноябрь, 12 - декабрь)
|
N п/п
|
Сведения о трудовой деятельности зарегистрированного лица
|
Признак отмены записи сведений о приеме, переводе, увольнении
|
|||||||
Дата (число, месяц, год) приема, перевода, увольнения
|
Сведения о приеме, переводе, увольнении
|
Наименование
|
Основание
|
||||||
Трудовая функция (должность, профессия, специальность, квалификация, конкретный вид поручаемой работы), структурное подразделение
|
Код выполняемой функции (при наличии)
|
Причины увольнения, пункт, часть статьи, статья Трудового кодекса Российской Федерации, федерального закона
|
Наименование документа
|
Дата
|
Номер документа
|
||||
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
Наименование должности руководителя
|
(Подпись)
|
(Расшифровка подписи)
|
|||
М.П. (при наличии)
|
|||||
"__" __________ ____ г.
(дата)
|