Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации 
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
|
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________,
адрес электронной почты _______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии _______________________________
(указать вид пенсии)
и оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера)
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________;
проживавшего(ей) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) В Российской Федерации (указывается адрес до выезда за
пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
дата смерти ___________________; дата и номер актовой записи ______________
(число, месяц, год)
Прошу доставить недополученную сумму пенсии (сделать отметку в
соответствующем квадрате и указать нужное:)
|
через организацию почтовой связи: _________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии)
|
|||
|
через кредитную организацию: _____________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет __________________________________________________
(указывается номер счета получателя пенсии)
|
|||
|
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_______________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку недополученной суммы пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации,
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться недополученная сумма пенсии)
|
|
4. К заявлению прилагаются документы:
|
|
|
N п/п
|
Наименование документа
|
5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов,
на адрес электронной почты
__________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
(нужное подчеркнуть)
|
|||
|
6. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
|
|||
|
а)
|
 |
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
на адрес электронной почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи _____________________________.".
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное
подчеркнуть)"
|
||
|
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|
||
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
