Приложение 3. Форма
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации 
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ ПЕНСИИ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ ПЕНСИОНЕРОМ
|
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________,
адрес электронной почты _______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу выдать справку о сумме пенсии, оставшейся не выплаченной в связи
со смертью _______________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии)
умершего пенсионера)
дата смерти _______________________, ______________________________________
(число, месяц, год) (наименование и номер документа
о смерти)
Запрос нотариуса N _______________ от ______________________ прилагается.
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации
настоящего заявления и представленных мною документов,
на адрес электронной почты
_________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
(нужное подчеркнуть)
|
|||
|
5. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
|
|||
|
а)
|
 |
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты __________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
на адрес электронной почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи _____________________________.".
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное
подчеркнуть)"
|
||
|
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|
||
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
