Приложение 10. Форма
Приложение N 10
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выезжающим
(выехавшим) на постоянное жительство
за пределы территории
Российской Федерации 
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
|
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ______________,
принадлежность к гражданству _____________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства _____________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона _______________________,
адрес электронной почты _______________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина,
наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей
опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________;
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу выплачивать накопительную пенсию в связи с прекращением
деятельности негосударственного пенсионного фонда _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование)
|
4. Прошу доставлять накопительную пенсию:
|
 пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
|
через организацию почтовой связи: _________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|||
|
через кредитную организацию: _____________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации,
_______________________________________________________________
адрес местонахождения кредитной организации,
_______________________________________________________________
код подразделения кредитной организации)
на счет __________________________________________________
(указывается номер счета получателя пенсии)
|
|||
|
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_______________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|
5. Я предупрежден, что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"). До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
|
|
пенсионеру; представителю гражданина (сделать отметку в соответствующем квадрате) |
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)
|
|
через организацию почтовой связи: _________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
|||
|
через кредитную организацию: _____________________________________
(указывается полное наименование кредитной организации)
на счет __________________________________________________
(указывается номер счета получателя пенсии)
|
|||
|
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии:
_______________________________________________________________
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
|
|||
|
путем вручения в кассе организации
|
|||
|
путем вручения на дому ___________________________________________
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия)
|
6. Я предупрежден(а):
1) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой
изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и
размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение
(продление) их выплаты, в том числе об изменении места жительства, не
позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих
обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального
закона "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15 декабря
2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской
Федерации" (далее - Федеральный закон "О государственном пенсионном
обеспечении в Российской Федерации"), части 1 - 5 статьи 15 Федерального
закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";
2) о доставке накопительной пенсии одновременно со страховой пенсией и
через организацию, доставляющую указанную пенсию, в случае получения
страховой пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях"
(часть 15 статьи 9 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О
накопительной пенсии");
3) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)
выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я не подлежу
обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,
влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или
прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная
социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 121 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
4) о необходимости по истечении 12 месяцев с месяца подачи настоящего
заявления и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке
выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное
жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного
постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.
N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на
постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо
составления (представления) ранее составленного (представленного)
документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о
личной явке гражданина (его законного представителя) направить в орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской
Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых,
выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным
органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично явиться в
дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской
Федерации, или в Пенсионный фонд Российской Федерации, или орган,
осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской
Федерации;
5) о необходимости в случае выбора законным представителем гражданина
доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации
указывать номинальный счет;
6) о невозможности доставки пенсии через организацию, с которой
органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, не заключен договор,
предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона "О страховых
пенсиях", и необходимости представления нового заявления о доставке пенсии
в случае получения уведомления об указанном обстоятельстве.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду
Российской Федерации ущерб.
7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя)
|
8. "Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
|
|||
|
а)
|
|
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________, (адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть) |
|
|
б)
|
|
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|
|
|
|
на адрес электронной почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
|
||
|
|
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи _____________________________.".
(абонентский номер гражданина
(его представителя) (нужное
подчеркнуть)"
|
||
|
С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а).
|
||
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|
