Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности 
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
|
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
|
2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
адрес места жительства
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес места пребывания
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес фактического проживания
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес места нахождения организации
|
|||
|
,
|
|||
|
номер телефона
|
|||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
|
3. Прошу восстановить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
|
|
Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации";
|
|
|
Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"
|
4. Я предупрежден(а):
о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за
собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) и приостановление
(выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии;
об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на
основании которых была установлена доплата к пенсии.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим
излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному
фонду Российской Федерации ущерб.
5. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) -
нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
гражданина (его представителя) ____________________________________.
(абонентский номер)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|