Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Приложение 7. Форма
Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
|
1. ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________, гражданство ______________________________________________________________, проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места пребывания ____________________________________________________ __________________________________________________________________________, адрес места фактического проживания _______________________________________ __________________________________________________________________________, номер телефона _____________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Дата рождения
|
||||
Место рождения
|
||||
Срок действия документа
|
2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
адрес места жительства
|
|||
,
|
|||
адрес места пребывания
|
|||
,
|
|||
адрес фактического проживания
|
|||
,
|
|||
адрес места нахождения организации
|
|||
,
|
|||
номер телефона
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
Кем выдан
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
Кем выдан
|
||||
Срок действия полномочий
|
3. Прошу восстановить выплату ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
|
Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации";
|
|
Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности"
|
4. Я предупрежден(а): о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение (прекращение выплаты пенсии) и приостановление (выполнение работы, дающей право на доплату к пенсии) выплаты ежемесячной доплаты к пенсии; об ответственности за недостоверность или необоснованность данных, на основании которых была установлена доплата к пенсии. В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм доплаты к пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб. 5. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора): а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты __________________________________________________________________________; (адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть) б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное): на адрес электронной почты гражданина (его представителя) ___________________________________________________________________, (адрес электронной почты) на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) ____________________________________. (абонентский номер) 6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления ознакомлен(а).
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|