Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО УСТАНОВЛЕНИЮ И ВЫПЛАТЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЧЛЕНАМ ЛЕТНЫХ ЭКИПАЖЕЙ ВОЗДУШНЫХ СУДОВ ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ РАБОТНИКОВ ОРГАНИЗАЦИЙ УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
Приложение 5. Форма
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного социального
обеспечения членам летных экипажей
воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии
отдельным категориям работников
организаций угольной промышленности 
Форма
|
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ
|
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
гражданство ______________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона _____________________________________
|
Наименование документа, удостоверяющего личность
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Дата рождения
|
||||
|
Место рождения
|
||||
|
Срок действия документа
|
||||
|
Являюсь получателем ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|
|
 |
Федеральным законом от 27 ноября 2001 г. N 155-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении членов летных экипажей воздушных судов гражданской авиации";
|
|
|
Федеральным законом от 10 мая 2010 г. N 84-ФЗ "О дополнительном социальном обеспечении отдельных категорий работников организаций угольной промышленности".
|
|
2. Представитель гражданина (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
|
|
адрес места жительства
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес места пребывания
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес фактического проживания
|
|||
|
,
|
|||
|
адрес места нахождения организации
|
|||
|
,
|
|||
|
номер телефона
|
|||
|
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
|
|||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
||
|
Кем выдан
|
|||
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
|
||||
|
Серия, номер
|
Дата выдачи
|
|||
|
Кем выдан
|
||||
|
Срок действия полномочий
|
||||
3. Прошу производить удержания из доплаты к пенсии с "__" _____ 20__ г.
(указать дату)
|
|
в размере ________________ %
|
(сделать отметку в соответствующем квадрате)
|
|
|
|
в сумме _________ руб. __ коп.
|
||
|
в счет погашения излишне полученных сумм доплаты к пенсии
в размере ________________________ руб. __ коп.
(указывается излишне полученная сумма
дополнительного материального обеспечения)
|
|||
4. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего
заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
__________________________________________________________________________;
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) -
нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления государственной
услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в
соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты гражданина (его представителя) __________
_________________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
гражданина (его представителя) __________________________________.
(абонентский номер)
5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю.
|
Дата заполнения заявления
|
Подпись гражданина (его представителя)
|
Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
|