Приложение 7. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

       ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ,
        НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,
            ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

    1. ___________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания             ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона         ____________________________________________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства:
___________________________________________________________________________
               (указывается на русском и иностранном языках)

    2. Представитель (при наличии)
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства        _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания        _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания                    _____________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона                _____________________________________________

    3.  Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не
полученной в связи со смертью
__________________________________________________________________________,
   (фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица,
           осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти _________________, ____________________________________________
                                (наименование и номер документа о смерти)
Запрос нотариуса N ____________ от ________________ прилагается.

    4.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить   уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату   приема
       └─┘ территориальным  органом Пенсионного  фонда Российской Федерации
           настоящего  заявления и представленных мною документов, на адрес
           электронной почты
           _______________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять     информирование    о     ходе     предоставления
       └─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           └─┘ ___________________________________________________________,
                                (адрес электронной почты)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский  номер  устройства  подвижной радиотелефонной
           └─┘ связи гражданина (его представителя)
               ___________________________________________________________.
                                   (абонентский номер)

    5.  Достоверность    сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.