Приложение 5. АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЕНСИОННЫМ ФОНДОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦАМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМИ ГРАЖДАНАМИ

___________________________________________________________________________
          (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                           Российской Федерации)

           ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НЕ ПОЛУЧЕННЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ
         НЕТРУДОСПОСОБНОГО ГРАЖДАНИНА СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ

    1. ___________________________________________________________________,
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего
                   трудоспособного лица, осуществляющего уход
                        за нетрудоспособным гражданином)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания             ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона         ____________________________________________________

    2. Представитель (при наличии)
__________________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес фактического
проживания             ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона         ____________________________________________________

    3.   Прошу   выплатить   начисленную   сумму  компенсационной  выплаты,
оставшуюся не полученной в связи со смертью
___________________________________________________________________________
    (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного
                гражданина, за которым осуществлялся уход)

    Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через
                      (нужное отметить и заполнить):

┌─┐
│ │ организацию почтовой связи по адресу:
└─┘
__________________________________________________________________________;
          (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                         компенсационной выплаты)
┌─┐
│ │ кредитную организацию _________________________________________________
└─┘                          (полное наименование кредитной организации)
    на счет N ____________________________________________________________;
                               (номер счета получателя)
┌─┐
│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________
└─┘                                                   (полное наименование
                                                        иной организации)
___________________________________________________________________________
по адресу _________________________________________________________________
               (адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы
                             компенсационной выплаты)

    4.  Прошу  (сделать  отметки  в  соответствующих  квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
       ┌─┐
    а) │ │ направить   уведомление,  подтверждающее  факт  и  дату   приема
       └─┘ территориальным  органом Пенсионного  фонда Российской Федерации
           настоящего заявления  и представленных мною документов, на адрес
           электронной почты
           _______________________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина (его представителя)
       ┌─┐
    б) │ │ осуществлять     информирование     о    ходе     предоставления
       └─┘ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
           (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
           ┌─┐
           │ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
           └─┘ ___________________________________________________________,
                                (адрес электронной почты)
           ┌─┐
           │ │ на абонентский номер  устройства  подвижной  радиотелефонной
           └─┘ связи гражданина (его представителя)
               ___________________________________________________________.
                                 (абонентский номер)

    5.   Достоверность   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении,
подтверждаю.