ПРАВЛЕНИЕ ПЕНСИОННОГО ФОНДА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 31 октября 2022 г. N 242п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ,
СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, ПОДАВАЕМЫХ В НЕГОСУДАРСТВЕННЫЙ
ПЕНСИОННЫЙ ФОНД, И ПРИЗНАНИИ УТРАТИВШИМИ СИЛУ
НЕКОТОРЫХ АКТОВ ПФР
В соответствии с пунктом 5 статьи 36.28 Федерального закона от 7 мая 1998 г. N 75-ФЗ "О негосударственных пенсионных фондах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 19, ст. 2071; 2022, N 29, ст. 5204), а также пунктом 3 Правил единовременной выплаты негосударственным пенсионным фондом, осуществляющим обязательное пенсионное страхование, средств пенсионных накоплений застрахованным лицам, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 декабря 2009 г. N 1048 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6578; 2021, N 48, ст. 8057), Правление Пенсионного фонда Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить:
форму заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии (приложение N 1);
форму заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу:
постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 668п "Об утверждении форм заявлений застрахованного лица о назначении накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты, подаваемых в негосударственный пенсионный фонд" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 4 августа 2016 г., регистрационный N 43113);
постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2018 г. N 546п "О внесении изменений в Форму заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии, утвержденную постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 668п" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2019 г., регистрационный N 53351).
Временно исполняющий
обязанности Председателя
С.ЧИРКОВ
Приложение N 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31 октября 2022 г. N 242п
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): мужской, женский,
гражданство ______________________________________________________________,
проживающий(-ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы
Российской Федерации ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________________________________________,
место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии в документе) ________________________.
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия полномочий _________________________________________________.
3. Прошу назначить накопительную пенсию, а в случаях, указанных в
подпункте "а" пункта 5 настоящего заявления, назначить единовременную
выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии.
3.1. Я уведомлен(-а) о том, что в соответствии с частью 2 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 52, ст. 6578; 2021, N 48, ст. 8057), Правление Пенсионного фонда Российской Федерации постановляет:
1. Утвердить:
форму заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии (приложение N 1);
форму заявления застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты (приложение N 2).
2. Признать утратившими силу:
постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 668п "Об утверждении форм заявлений застрахованного лица о назначении накопительной пенсии, срочной пенсионной выплаты, подаваемых в негосударственный пенсионный фонд" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 4 августа 2016 г., регистрационный N 43113);
постановление Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2018 г. N 546п "О внесении изменений в Форму заявления застрахованного лица о назначении накопительной пенсии, утвержденную постановлением Правления Пенсионного фонда Российской Федерации от 15 июля 2016 г. N 668п" (зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 14 января 2019 г., регистрационный N 53351).
Временно исполняющий
обязанности Председателя
С.ЧИРКОВ
Приложение N 1
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31 октября 2022 г. N 242п
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): мужской, женский,
гражданство ______________________________________________________________,
проживающий(-ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы
Российской Федерации ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________________________________________,
место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии в документе) ________________________.
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия полномочий _________________________________________________.
3. Прошу назначить накопительную пенсию, а в случаях, указанных в
подпункте "а" пункта 5 настоящего заявления, назначить единовременную
выплату средств пенсионных накоплений, учтенных на пенсионном счете
накопительной пенсии.
3.1. Я уведомлен(-а) о том, что в соответствии с частью 2 статьи 3
Федерального закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования
выплат за счет средств пенсионных накоплений" <1> (далее - Федеральный
закон "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений") застрахованные лица, сформировавшие средства пенсионных
накоплений за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов
работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных
накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств)
материнского (семейного) капитала, направленных на формирование
накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, вправе по своему выбору
получить указанные средства в виде срочной пенсионной выплаты,
выплачиваемой в течение не менее 120 месяцев (10 лет) со дня ее назначения,
или в составе накопительной пенсии (сделать отметку в квадрате).
3.2. В составе накопительной пенсии учесть средства, указанные в
Пункте 3.1 настоящего заявления (сделать отметку в квадрате при согласии).
4. Выплату Прошу произвести (сделать отметку в соответствующем
квадрате):
через кредитную организацию
путем зачисления на счет N _______________________________________________,
(номер счета получателя)
открытый в ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
через организацию федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии
__________________________________________________________________________;
(наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
наличными денежными средствами через кассу негосударственного
пенсионного фонда.
5. Я предупрежден(-а):
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в
том случае, если мною не приобретено право на получение накопительной
пенсии в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013
г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" <2> (далее - Федеральный закон "О
накопительной пенсии") по достижении возраста 60 и 55 лет (соответственно
мужчины и женщины) или размер рассчитанной мне накопительной пенсии
составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии
по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости,
повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в
соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях" <3> (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") и
размера накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным
законом "О накопительной пенсии";
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о
наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты
накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня
наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона
"О накопительной пенсии");
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде
на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем
подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда
(статья 14 Федерального закона "О накопительной пенсии", часть 1 статьи 27
Федерального закона "О страховых пенсиях");
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в
соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона "О накопительной
пенсии" с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых
взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых
взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от
их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного)
капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также
результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы
средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии
при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2
статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии". Застрахованным
лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных
страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их
инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их
инвестирования, и выбравшим в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального
закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений" получение указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты,
указанные средства не учитываются при осуществлении корректировки размера
накопительной пенсии;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по
результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с
частью 1 статьи 12 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за
счет средств пенсионных накоплений" и частью 3 статьи 8 Федерального закона
"О накопительной пенсии" один раз в год с 1 августа года, следующего за
годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования
средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе
накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет
средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их
инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их
инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной
пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений").
6. К заявлению прилагаю документы:
(наименование документа)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:
(подпись гражданина (его представителя)
(инициалы, фамилия)
Дата заполнения заявления ____________________________.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ НАКОПИТЕЛЬНОЙ ПЕНСИИ
(заполняется нужный блок):
Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица
о назначении накопительной пенсии).
1. Заявление застрахованного лица о назначении накопительной пенсии
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
поданное в интересах гражданина его представителем
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
__________________________________________________________________________,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ ___________________________________
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
принял:
дата подачи заявления _____________________,
регистрационный номер заявления _________, дата приема заявления _________.
2. Документы, обязанность представления которых возложена на заявителя,
которые необходимо представить дополнительно:
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________,
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________,
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________.
Если указанные документы будут представлены не позднее _______________,
днем обращения за накопительной пенсией считается ________________________.
3. Для сведения.
Положения, указанные в пункте 5 заявления, в подтверждение приема
которого выдано настоящее уведомление:
"Я предупрежден(-а):
а) о назначении единовременной выплаты на основании данного заявления в
том случае, если мною не приобретено право на получение накопительной
пенсии в соответствии со статьей 6 Федерального закона от 28 декабря 2013
г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О
накопительной пенсии") по достижении возраста 60 и 55 лет (соответственно
мужчины и женщины) или размер рассчитанной мне накопительной пенсии
составит 5 процентов и менее по отношению к сумме размера страховой пенсии
по старости с учетом фиксированной выплаты к страховой пенсии по старости,
повышений фиксированной выплаты к страховой пенсии, рассчитанного в
соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О
страховых пенсиях", (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях") и
размера накопительной пенсии, рассчитанного в соответствии с Федеральным
законом "О накопительной пенсии";
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о
наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты
накопительной пенсии, не позднее следующего рабочего дня после дня
наступления указанных обстоятельств (часть 5 статьи 15 Федерального закона
"О накопительной пенсии");
в) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде
на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем
подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда
(статья 14 Федерального закона "О накопительной пенсии", часть 1 статьи 27
Федерального закона "О страховых пенсиях");
г) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии в
соответствии с частью 1 статьи 8 Федерального закона "О накопительной
пенсии" с 1 августа каждого года исходя из суммы поступивших страховых
взносов на финансирование накопительной пенсии, дополнительных страховых
взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, а также результата от
их инвестирования и средств (части средств) материнского (семейного)
капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, а также
результата от их инвестирования, учтенных на пенсионном счете накопительной
пенсии застрахованного лица, которые не были учтены при определении суммы
средств пенсионных накоплений для исчисления размера накопительной пенсии
при ее назначении или предыдущей корректировке, предусмотренной частью 2
статьи 8 Федерального закона "О накопительной пенсии". Застрахованным
лицам, сформировавшим средства пенсионных накоплений за счет дополнительных
страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их
инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их
инвестирования, и выбравшим в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального
закона от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за
счет средств пенсионных накоплений" (далее - Федеральный закон "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений") получение
указанных средств в виде срочной пенсионной выплаты, указанные средства не
учитываются при осуществлении корректировки размера накопительной пенсии;
д) об осуществлении корректировки размера накопительной пенсии по
результатам инвестирования средств выплатного резерва в соответствии с
частью 1 статьи 12 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за
счет средств пенсионных накоплений" и частью 3 статьи 8 Федерального закона
"О накопительной пенсии" один раз в год с 1 августа года, следующего за
годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования
средств выплатного резерва;
е) о том, что застрахованные лица, отказавшиеся учитывать в составе
накопительной пенсии средства пенсионных накоплений, сформированные за счет
средств дополнительных страховых взносов, взносов работодателя, взносов на
софинансирование формирования пенсионных накоплений, дохода от их
инвестирования, средств (части средств) материнского (семейного) капитала,
направленных на формирование накопительной пенсии, дохода от их
инвестирования, вправе использовать данные средства при назначении срочной
пенсионной выплаты (часть 2 статьи 3 Федерального закона "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений").".
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
БЛОК 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов к
заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии).
1. К заявлению застрахованного лица о назначении накопительной пенсии
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
регистрационный номер заявления __________________________________________,
дата приема заявления ____________________________________________________,
дополнительно представлены _____________________________________ документы:
(способ подачи документов)
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________.
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
Принят последний документ, необходимый для назначения накопительной
пенсии.
Дата подачи документов ___________, дата приема документов ___________.
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Блок 3
Уведомление мною получено:
(дата)
(подпись гражданина (его представителя)
(инициалы, фамилия)
Уведомление направлено застрахованному лицу (его представителю) (нужное подчеркнуть)
способ направления ______________________________, дата _____________.
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038; 2014, N 30, ст. 4217.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6989; 2018, N 41, ст. 6190.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2022, N 45, ст. 7664.
Приложение N 2
Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 31 октября 2022 г. N 242п
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
1. ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): мужской, женский,
гражданство ______________________________________________________________,
проживающий(-ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
проживающий(-ая) за пределами территории Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места жительства в Российской Федерации до выезда за пределы
Российской Федерации ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность: наименование __________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________________________________________,
место рождения ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии в документе) ________________________.
2. Представитель застрахованного лица (законный представитель
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________
__________________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий полномочия представителя:
наименование _____________________________________________________________,
серия (при наличии) ________, номер _____________, дата выдачи ___________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
__________________________________________________________________________,
срок действия полномочий _________________________________________________.
3. Прошу назначить срочную пенсионную выплату, выплачиваемую в течение
__________________________________________________________________________.
(указывается количество месяцев выплаты срочной пенсионной выплаты)
Прошу в составе срочной пенсионной выплаты учесть средства пенсионных
накоплений, учтенные на пенсионном счете накопительной пенсии.
4. Выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем
квадрате):
через кредитную организацию
путем зачисления на счет N _______________________________________________,
(номер счета получателя)
открытый в ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указывается полное наименование кредитной организации)
через организацию федеральной почтовой связи
__________________________________________________________________________;
(указывается почтовый адрес, по которому производится выплата)
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии
__________________________________________________________________________;
(наименование организации, осуществляющей доставку пенсии)
наличными денежными средствами через кассу негосударственного
пенсионного фонда.
5. Я предупрежден(-а):
а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о
наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты срочной
пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня
наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона
от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет
средств пенсионных накоплений" <1> (далее - Федеральный закон "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", часть 5
статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О
накопительной пенсии" <2> (далее - Федеральный закон "О накопительной
пенсии");
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде
на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем
подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда
(часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за
счет средств пенсионных накоплений", статья 14 Федерального закона "О
накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" <3>;
в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в
соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1 августа
каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на
накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование
формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на
формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не
были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для
исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или
предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального
закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений";
г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в
соответствии со статьей 12 Федерального закона "О порядке финансирования
выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования
средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена
срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за
годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования
средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена
срочная пенсионная выплата.
6. К заявлению прилагаю документы:
(наименование документа)
7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:
(подпись гражданина (его представителя)
(инициалы, фамилия)
Дата заполнения заявления ____________________________.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
___________________________________________________________________________
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИЕМЕ И РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЯ
ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА О НАЗНАЧЕНИИ СРОЧНОЙ ПЕНСИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
(заполняется нужный блок):
Блок 1 (заполняется в случае приема заявления застрахованного лица о
назначении срочной пенсионной выплаты).
1. Заявление застрахованного лица о назначении срочной пенсионной
выплаты
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
поданное в интересах гражданина его представителем
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
ее представителя)
__________________________________________________________________________,
(способ подачи заявления)
и документы, представленные с заявлением:
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ ___________________________________
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
принял:
дата подачи заявления _____________________,
регистрационный номер заявления _________, дата приема заявления _________.
2. Документы, обязанность представления которых возложена на заявителя,
которые необходимо представить дополнительно:
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________,
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________,
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)
__________________________________________________________________________.
Если указанные документы будут представлены не позднее _______________,
днем обращения за срочной пенсионной выплатой считается __________________.
3. Для сведения.
Положения, указанные в пункте 5 заявления, в подтверждение приема
которого выдано настоящее уведомление:
"Я предупрежден(-а):
а) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о
наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты срочной
пенсионной выплаты, не позднее следующего рабочего дня после дня
наступления указанных обстоятельств (часть 2 статьи 5 Федерального закона
от 30 ноября 2011 г. N 360-ФЗ "О порядке финансирования выплат за счет
средств пенсионных накоплений" (далее - Федеральный закон "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений", часть 5
статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О
накопительной пенсии" (далее - Федеральный закон "О накопительной пенсии");
б) о необходимости извещать негосударственный пенсионный фонд о выезде
на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем
подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда
(часть 2 статьи 5 Федерального закона "О порядке финансирования выплат за
счет средств пенсионных накоплений", статья 14 Федерального закона "О
накопительной пенсии", часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";
в) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в
соответствии с частью 4 статьи 5 Федерального закона "О порядке
финансирования выплат за счет средств пенсионных накоплений" с 1 августа
каждого года исходя из суммы средств дополнительных страховых взносов на
накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование
формирования пенсионных накоплений, дохода от их инвестирования, средств
(части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на
формирование накопительной пенсии, дохода от их инвестирования, которые не
были учтены при определении суммы средств пенсионных накоплений для
исчисления размера срочной пенсионной выплаты при ее назначении или
предыдущей корректировке, предусмотренной частью 4 статьи 5 Федерального
закона "О порядке финансирования выплат за счет средств пенсионных
накоплений";
г) об осуществлении корректировки размера срочной пенсионной выплаты в
соответствии со статьей 12 Федерального закона "О порядке финансирования
выплат за счет средств пенсионных накоплений" по результатам инвестирования
средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена
срочная пенсионная выплата, один раз в год с 1 августа года, следующего за
годом получения дохода (положительных результатов) от инвестирования
средств пенсионных накоплений застрахованных лиц, которым установлена
срочная пенсионная выплата.".
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Блок 2 (заполняется в случае представления дополнительных документов к
заявлению застрахованного лица о назначении срочной пенсионной выплаты).
1. К заявлению застрахованного лица о назначении срочной пенсионной
выплаты
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,
номер пенсионного счета накопительной пенсии _____________________________,
регистрационный номер заявления __________________________________________,
дата приема заявления ____________________________________________________,
дополнительно представлены _____________________________________ документы:
(способ подачи документов)
1) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
2) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________,
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
3) ________________________________________________________________________
(наименование документа)
_____________________________________ __________________________________.
(дата возврата документа гражданину (подпись гражданина
(его представителю) (его представителя)
Принят последний документ, необходимый для назначения срочной
пенсионной выплаты.
Дата подачи документов _____________, дата приема документов _____________.
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
Блок 3
Уведомление мною получено:
(дата)
(подпись гражданина (его представителя)
(инициалы, фамилия)
Уведомление направлено застрахованному лицу (его представителю) (нужное подчеркнуть)
способ направления ______________________________, дата _____________.
Работник негосударственного пенсионного фонда
(подпись)
(инициалы, фамилия)
--------------------------------
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 49, ст. 7038; 2014, N 30, ст. 4217.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6989; 2021, N 52, ст. 8974.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965.
