Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 11 января 2016 г. N 1п

Форма 3-ПФР 

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

                                  Справка
           о выявлении недоимки у плательщика страховых взносов
                  в Пенсионный фонд Российской Федерации

от ____________________                                      N ____________
          (дата)

    Органом контроля за уплатой страховых взносов _________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
в результате ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлено у плательщика страховых взносов __________________________________
                                         (полное и сокращенное наименование
__________________________________________________________________________,
     организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального
                    предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля за уплатой
страховых взносов                                    _____________________,
ИНН                                                  _____________________,
КПП                                                  _____________________,
адрес места нахождения организации (обособленного
подразделения)/адрес постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя, физического лица    _____________________,

наличие недоимки в размере:

по  страховым  взносам  на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный
фонд Российской Федерации:

N п/п
Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов
Сумма недоимки по страховым взносам (в рублях, копейках)
всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6 + гр. 7 + гр. 8 + гр. 9 + гр. 10 + гр. 11 + гр. 12 + гр. 13)
в том числе:
в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов
в результате занижения облагаемой базы для начисления страховых взносов
за периоды, начиная с 2014 года
за периоды 2010 - 2013 гг.
по дополнительным тарифам страховых взносов
за периоды, начиная с 2014 года
за периоды 2010 - 2013 гг.
по дополнительным тарифам страховых взносов
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ) <*> (с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30 федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ) <**>)
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Итого
 

по  страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный
фонд обязательного медицинского страхования:

N п/п
Установленный законодательством срок уплаты страховых взносов
Сумма недоимки по страховым взносам (в рублях, копейках)
всего (гр. 4 + гр. 5)
в том числе:
в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов
в результате занижения базы для начисления страховых взносов
1
2
3
4
5
Итого
 

__________________________________________________ _________ ______________
(должность руководителя (заместителя руководителя) (подпись)    (Ф.И.О.)
  органа контроля за уплатой страховых взносов)

Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52, ст. 4920; 2009, N 1, ст. 27; 2013, N 27, ст. 3459, N 52, ст. 6986.

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2014, N 2 (поправка).