Утверждена
постановлением Правления ПФР
от 11 января 2016 г. N 1п

Форма 16-ПФР

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

                           Акт выездной проверки

от ______________                                              N __________
       (дата)

    Нами (мною), __________________________________________________________
                   (Ф.И.О. лиц, проводивших выездную (повторную выездную)
                      проверку, с указанием должностей и руководителя
                                    проверяющей группы)
__________________________________________________________________________,
  (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
   органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверки)
в соответствии с решением _________________________________________________
                                (должность руководителя (заместителя
                                          руководителя),
___________________________________________________________________________
                 (наименование территориального органа ПФР)
____________________________________________ от ______________ N __________
                  (Ф.И.О.)                          (дата)
проведена    выездная   проверка   правильности   исчисления,   полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
пенсионное  страхование  в  Пенсионный фонд Российской Федерации, страховых
взносов   на   обязательное  медицинское  страхование  в  Федеральный  фонд
обязательного  медицинского  страхования  плательщиком  страховых   взносов
__________________________________________________________________________,
   (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
             индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов   __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,

за период с ____________________ по ____________________

1.  Выездная  проверка проведена в соответствии с Федеральным законом от 24
июля  2009  г.  N  212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской
Федерации,  Фонд  социального страхования Российской Федерации, Федеральный
фонд  обязательного  медицинского  страхования"  (далее - Федеральный закон
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ) <*>.

2. Место проведения выездной проверки _____________________________________
                                                  (территория
__________________________________________________________________________.
     проверяемого лица либо место нахождения органа контроля за уплатой
                             страховых взносов)

3. Выездная проверка начата   ________________, окончена ________________.
                                   (дата)                     (дата)

4. В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
   (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
                         уплатой страховых взносов)
___________________________________________ от ______________ N __________
                  (Ф.И.О.)                          (дата)
выездная проверка была приостановлена с              ______________.
                                                         (дата)

5. В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
   (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
                         уплатой страховых взносов)
___________________________________________ от ______________ N __________
                  (Ф.И.О.)                          (дата)
выездная проверка была возобновлена с               ______________.
                                                         (дата)

6. В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
   (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
                         уплатой страховых взносов)
___________________________________________ от ______________ N __________
                  (Ф.И.О.)                          (дата)
срок проведения выездной проверки был продлен на __________________________
                                                      (срок продления)

7.   Должностными   лицами  (руководитель,  главный  бухгалтер  либо  лица,
исполняющие  их  обязанности)  организации  (обособленного подразделения) в
проверяемом периоде являлись:
__________________________________     ____________________________________
     (наименование должности)                        (Ф.И.О.)
__________________________________     ___________________________________.
     (наименование должности)                        (Ф.И.О.)

8. Выездная проверка проведена ____________________________________________
                                          (сплошным, выборочным)
методом  проверки представленных или имеющихся у органа контроля за уплатой
страховых взносов следующих документов:
__________________________________________________________________________.
   (указываются виды проверенных документов и при необходимости перечень
                           конкретных документов)

9. В ходе выездной проверки не были представлены следующие документы:
__________________________________________________________________________.
    (указываются виды непредставленных документов и при необходимости
                      перечень конкретных документов)

10. Настоящей проверкой установлено:
10.1. выявлены/не выявлены (ненужное зачеркнуть) нарушения законодательства
Российской Федерации о страховых взносах:
10.1.1. занижение базы для начисления страховых взносов:

Период (месяц, год)
Сумма заниженной базы для начисления страховых взносов (в рублях, копейках)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
за периоды, начиная с 2014 г.
за периоды 2010 - 2013 гг.
по дополнительному тарифу
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ) <**> (с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ) <***>)
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)

В результате сумма неуплаченных страховых взносов составила:

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях, копейках)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
за периоды, начиная с 2014 г.
за периоды 2010 - 2013 гг.
по дополнительному тарифу
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)

10.1.2.  неуплата  (неполная  уплата)  сумм  страховых взносов в результате
других неправомерных действий (бездействия) ______________________________:
                                                   (указать каких)

Период (месяц, год)
Сумма неуплаченных страховых взносов (в рублях, копейках)
на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации
на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
всего
за периоды, начиная с 2014 г.
за периоды 2010 - 2013 гг.
по дополнительному тарифу
на страховую пенсию
на накопительную пенсию
ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)
Выплаты в пользу работников, занятых на видах работ, указанных в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ)

10.1.3.  непредставление  в  установленный  срок  расчета  по начисленным и
уплаченным  страховым  взносам  на  обязательное  пенсионное  страхование в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,   на  обязательное  медицинское
страхование  в  Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования
(далее - расчет) за __________________.
                         (период)
    Установленный срок представления расчета _____________________________,
                                                         (дата)
Расчет представлен ______________, не представлен (ненужное зачеркнуть);
10.1.4.  другие нарушения законодательства Российской Федерации о страховых
взносах:
__________________________________________________________________________.
   (приводятся документы, подтверждающие факты нарушения законодательства
                 Российской Федерации о страховых взносах)

11. По результатам настоящей проверки предлагается:
11.1. взыскать с __________________________________________________________
                      (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального
                             предпринимателя, физического лица)
__________________________________________________________________________:
11.1.1. суммы неуплаченных страховых взносов в размере _______________ руб.
__  коп.,  в  том  числе  страховых  взносов  на  обязательное   пенсионное
страхование
за ________________ - _____________ руб. __ коп.
       (период)

из них:
за периоды, начиная с 2014 года
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)
на страховую пенсию (за периоды 2010 - 2013 гг.)
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)
на накопительную пенсию (за периоды 2010 - 2013 гг.)
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

по  дополнительному  тарифу в отношении выплат работникам, занятым на видах
работ, указанных в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального закона от 17 декабря 2001
г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015  -  п.  1 ч. 1 ст. 30 Федерального закона от 28
декабря  2013  г.  N  400-ФЗ),  в соответствии  с  ч. 1  и ч. 2.1  ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

по  дополнительному  тарифу в отношении выплат работникам, занятым на видах
работ,   указанных   в   пп.  2 - 18   п.  1  ст.  27    Федерального  закона
от  17 декабря 2001  г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 п. 1   Федерального  закона
от  17 декабря 2001  г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 п. 1 ст. 30
Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии с ч. 2
и ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

11.1.2.  пени  за  неуплату  (несвоевременную  уплату)  страховых  взносов в
размере ________ руб. __ коп.,

в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации              в размере __________________ руб. __ коп.
из них:
    на недоимку по страховым взносам
за периоды, начиная с 2014 года         в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на страховую пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на накопительную пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 1 п. 1   Федерального  закона
от  17 декабря 2001  г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 п. 1 ст. 30
Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии с ч. 2
и ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

11.1.2.  пени  за  неуплату  (несвоевременную  уплату)  страховых  взносов в
размере ________ руб. __ коп.,

в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации              в размере __________________ руб. __ коп.
из них:
    на недоимку по страховым взносам
за периоды, начиная с 2014 года         в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на страховую пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на накопительную пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ
(с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30
Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии
с ч. 1 и ч. 2.1 ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ                        в размере ___________ руб. __ коп.;
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 2 - 18 п. 1   Федерального  закона
от  17 декабря 2001  г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 п. 1 ст. 30
Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии с ч. 2
и ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

11.1.2.  пени  за  неуплату  (несвоевременную  уплату)  страховых  взносов в
размере ________ руб. __ коп.,

в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации              в размере __________________ руб. __ коп.
из них:
    на недоимку по страховым взносам
за периоды, начиная с 2014 года         в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на страховую пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на накопительную пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ
(с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30
Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии
с ч. 1 и ч. 2.1 ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ                        в размере ___________ руб. __ коп.;
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ
(с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1
  Федерального  закона
от  17 декабря 2001  г.  N  173-ФЗ (с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 п. 1 ст. 30
Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии с ч. 2
и ч. 2.1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

страховых взносов на обязательное медицинское страхование
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

в том числе:
в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
за __________________ - ________________________ руб. __ коп.
        (период)

11.1.2.  пени  за  неуплату  (несвоевременную  уплату)  страховых  взносов в
размере ________ руб. __ коп.,

в том числе:
в Пенсионный фонд
Российской Федерации              в размере __________________ руб. __ коп.
из них:
    на недоимку по страховым взносам
за периоды, начиная с 2014 года         в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на страховую пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по страховым взносам
на накопительную пенсию (за периоды
2010 - 2013 гг.)                        в размере ____________ руб. __ коп.
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 1 п. 1 ст. 27 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ
(с 01.01.2015 - п. 1 ч. 1 ст. 30
Федерального закона от 28 декабря
2013 г. N 400-ФЗ), в соответствии
с ч. 1 и ч. 2.1 ст. 58.3
Федерального закона от 24 июля
2009 г. N 212-ФЗ                        в размере ___________ руб. __ коп.;
    на недоимку по дополнительному
тарифу в отношении выплат работникам,
занятым на видах работ, указанных
в пп. 2 - 18 п. 1 ст. 27 Федерального
закона от 17 декабря 2001 г. N 173-ФЗ
(с 01.01.2015 - п. п. 2 - 18 ч. 1
ст. 30 Федерального закона
от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ),
в соответствии с ч. 2 и ч. 2.1
ст. 58.3 Федерального закона
от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ             в размере ___________ руб. __ коп.,
    в Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования                в размере ___________ руб. __ коп.;

11.2.  плательщику  страховых  взносов  внести  необходимые  исправления  в
документы бухгалтерского учета;
11.3. ____________________________________________________________________;
      (приводятся другие предложения проверяющих по устранению выявленных
      нарушений законодательства Российской Федерации о страховых взносах)
11.4. привлечь
___________________________________________________________________________
     (наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
                             физического лица)
к ответственности, предусмотренной:
    частью _______ статьи __________ Федерального закона от 24 июля 2009 г.
N 212-ФЗ за _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (указывается состав правонарушения)
__________________________________________________________________________.

    Приложение: на _____ листах.

    В  случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с
выводами  и предложениями проверяющего, плательщик страховых взносов вправе
представить в течение 15 дней со дня получения настоящего акта в __________
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
письменные  возражения  по  указанному  акту  в  целом или по его отдельным
положениям.
    При  этом  плательщик  страховых  взносов вправе приложить к письменным
возражениям  или  в  согласованный  срок  передать документы (их заверенные
копии), подтверждающие обоснованность своих возражений.

Подписи должностных лиц органа
контроля за уплатой страховых
взносов, проводивших проверку                 ___________ _________________
                                               (подпись)       (Ф.И.О.)
                                              ___________ _________________
                                               (подпись)       (Ф.И.О.)
                                              ___________ _________________
                                               (подпись)       (Ф.И.О.)

Подпись руководителя организации
(обособленного подразделения)
с указанием должности,
индивидуального предпринимателя,
физического лица (их
уполномоченного представителя)   _____________ ___________ ________________
                                  (должность)   (подпись)      (Ф.И.О.)

                                                   Место печати плательщика
                                                   страховых взносов
                                                   (при наличии)

Экземпляр настоящего акта с ____________ приложениями на __ листах получил.
                            (количество)

___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
        или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя))

________________   __________________________
    (подпись)                (дата)

от получения настоящего акта уклоняется <****>
___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
          Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя))

    Направить настоящий акт по почте.

    __________________________________     __________________
       (подпись лица, проводившего               (дата)
            выездную проверку)

Примечание.

Акт выездной проверки в течение пяти дней с даты подписания этого акта должен быть вручен плательщику страховых взносов, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченному представителю), лично под расписку, направлен по почте заказным письмом или передан в электронном виде по телекоммуникационным каналам связи. В случае направления указанного акта по почте заказным письмом оно считается полученным по истечении шести дней с даты отправления заказного письма.

--------------------------------

<*> Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594; 2013, N 23, ст. 2866; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4070; N 49, ст. 6334; N 51, ст. 6678; N 52, ст. 6986, 6993; 2014, N 14, ст. 1551; N 23, ст. 2928; N 26, ст. 3394; N 30, ст. 4217; N 48, ст. 6659; N 49, ст. 6915, 6916; 2015, N 1, ст. 21, 72; N 21, ст. 2984; N 29, ст. 4339; N 48, ст. 6682, 6713, 6724.

<**> Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 52, ст. 4920; 2009, N 1, ст. 27; 2013, N 27, ст. 3459, N 52, ст. 6986.

<***> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6965; 2014, N 2 (поправка).

<****> Запись делается в случае уклонения лица, в отношении которого проводилась выездная проверка (его уполномоченного представителя), от получения акта.