Форма 15-ПФР

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов

                  Справка о проведенной выездной проверке

от ______________                                            N ____________
       (дата)

    В соответствии с решением
___________________________________________________________________________
   (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за
                         уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
      (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
о проведении выездной проверки от              ______________ N __________,
                                                   (дата)
___________________________________________________________________________
               (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)
___________________________________________________________________________
  (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового
   органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)
проведена    выездная   проверка   правильности   исчисления,   полноты   и
своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное
пенсионное   страхование   в   Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  на
обязательное  медицинское  страхование  в  Федеральный  фонд  обязательного
медицинского страхования плательщиком страховых взносов
__________________________________________________________________________,
   (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
             индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе
контроля за уплатой страховых взносов   __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,

за период с ____________________ по ____________________.
                   (дата)                  (дата)

    Срок проведения выездной проверки:
    проверка начата ______________________,
                            (дата)
    проверка окончена ____________________.
                             (дата)

    Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,
проводивших выездную проверку:
___________________________   _______________   ___________________________
        (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)
___________________________   _______________   ___________________________
        (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)
___________________________   _______________   ___________________________
        (должность)              (подпись)               (Ф.И.О.)

________________
     (дата)

Справку о проведенной выездной проверке на       ___________ листах получил

___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)
___________________________________________________________________________
        или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя)

_________________   __________________________
    (подпись)                (дата)

Место печати плательщика
страховых взносов
(при наличии)

___________________________________________________________________________
 (должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),
          Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
                      (уполномоченного представителя)
от получения настоящей справки уклоняется <*>.

    Направить настоящую справку по почте.

    ________________   __________________________
        (подпись)                (дата)