ПЕНСИОННЫЙ ФОНД РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 25 октября 2011 г. N ЛЧ-28-25/12290
О НАПРАВЛЕНИИ ПРИМЕРНЫХ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ НСУ
Пенсионный фонд Российской Федерации в целях реализации положений Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и на основании Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 328, направляет примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги).
Соответствующая постановка задач на доработку программно-технических комплексов будет доведена до разработчиков программного обеспечения Департаментом прикладного программного обеспечения.
Примерные формы заявлений об отказе от получения, о предоставлении (о возобновлении предоставления) набора социальных услуг (социальной услуги), направленные в отделения ПФР письмом Пенсионного фонда Российской Федерации от 21 декабря 2010 года N ЛЧ-28-24/13838, считать утратившими силу с 1 января 2012 года.
Первый заместитель
Председателя Правления
Л.И.ЧИЖИК
Приложение
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона ____________________
код категории __________________
СНИЛС _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ │представителя гражданина │ │ │ │ │или законного │ │ │ │ │представителя │ │ │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │ │ │недееспособного лица │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴───────────────────┴───────────────┤ │Наименование документа, │ │ │подтверждающего │ │ │полномочия представителя │ │ │гражданина или законного │ │ │представителя │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │недееспособного лица │ │ ├─────────────────────────┼───────────┬───────────────────┬───────────────┤ │Номер документа │ │Дата выдачи │ │ ├─────────────────────────┼───────────┤ │ │ │Кем выдан │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Прошу учесть мой отказ от получения:
┌─┐
│ │ набора социальных услуг, предусмотренного частью 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и прекратить его (ее, их) оплату за счет части суммы (суммы) ежемесячной
денежной выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на возобновление получения
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, установленные частью 1 статьи 6.2
Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи".
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
принято
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона ____________________
код категории __________________
СНИЛС _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ │представителя гражданина │ │ │ │ │или законного │ │ │ │ │представителя │ │ │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │ │ │недееспособного лица │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴───────────────────┴───────────────┤ │Наименование документа, │ │ │подтверждающего │ │ │полномочия представителя │ │ │гражданина или законного │ │ │представителя │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │недееспособного лица │ │ ├─────────────────────────┼───────────┬───────────────────┬───────────────┤ │Номер документа │ │Дата выдачи │ │ ├─────────────────────────┼───────────┤ │ │ │Кем выдан │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Прошу предоставить мне:
┌─┐
│ │ набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
(нужное подчеркнуть)
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года
N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
принято
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона ____________________
код категории __________________
СНИЛС _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении предоставления набора социальных услуг
(социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─────────────────────────┬───────────┬───────────────────┬───────────────┐ │Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │ │удостоверяющего личность │ │ │ │ │представителя гражданина │ │ │ │ │или законного │ │ │ │ │представителя │ │ │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │ │ │недееспособного лица │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Номер документа │ │Дата рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┼───────────────────┼───────────────┤ │Кем выдан │ │Место рождения │ │ ├─────────────────────────┼───────────┴───────────────────┴───────────────┤ │Наименование документа, │ │ │подтверждающего │ │ │полномочия представителя │ │ │гражданина или законного │ │ │представителя │ │ │несовершеннолетнего или │ │ │недееспособного лица │ │ ├─────────────────────────┼───────────┬───────────────────┬───────────────┤ │Номер документа │ │Дата выдачи │ │ ├─────────────────────────┼───────────┤ │ │ │Кем выдан │ │ │ │ └─────────────────────────┴───────────┴───────────────────┴───────────────┘
Прошу возобновить предоставление мне:
┌─┐
│ │ набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
┌─┐
│ │ социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2
└─┘ Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной
социальной помощи"
(нужное отметить)
и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной
выплаты с 1 января 20__ года.
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌──┬──┬────┬───────────────────┐
│ │ │ │ │
├──┴──┴────┼───────────────────┤
│ Дата │ Подпись заявителя │
└──────────┴───────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной
социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1
статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О
государственной социальной помощи".
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
принято
┌─────────────────────────┬───────────────────────┬───────────────────────┐ │ │ │ │ │ │ ├───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────────────────────────┼───────────────────────┼───────────────────────┤ │ Регистрационный номер │ Дата приема заявления │ Подпись работника │ │ заявления │ │ (расшифровка подписи) │ └─────────────────────────┴───────────────────────┴───────────────────────┘
