Приложение 3.
Приложение N 3 
НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ в местах действия
опасных или вредных факторов
Выдан "__" __________ 200_ г.
Действителен до "__" ___________ 200_ г.
1. Руководителю работ __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ _________________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства: _____
___________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие
мероприятия:
┌───┬────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────┐ │ N │Наименование мероприятия│Срок выполнения│ Ответственный исполнитель │ │п/п│ │ │ │ ├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤ └───┴────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────────┘
Начало работ в ___ час. ___ мин. ___ 200_ г.
Окончание работ в ___ час. ___ мин. ___ 200_ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнять следующие
мероприятия:
┌───┬────────────────────────┬───────────────┬────────────────────────────┐ │ N │Наименование мероприятия│Срок выполнения│ Ответственный исполнитель │ │п/п│ │ │ │ ├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ ├───┼────────────────────────┼───────────────┼────────────────────────────┤ └───┴────────────────────────┴───────────────┴────────────────────────────┘
6. Состав исполнителей работ
┌─────────────┬─────────────┬────────────────────────────┬────────────────┐ │Фамилия, имя,│Квалификация,│С условиями работ ознакомил,│ С условиями │ │ отчество │группа по ТБ │ инструктаж провел │работ ознакомлен│ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤ │1 │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤ │2 │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤ │3 │ │ │ │ ├─────────────┼─────────────┼────────────────────────────┼────────────────┤ │4 и т.д. │ │ │ │ └─────────────┴─────────────┴────────────────────────────┴────────────────┘
7. Наряд-допуск выдал __________________________________________________
(уполномоченный приказом руководителя организации,
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись)
Наряд-допуск принял ____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей
организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности
строительного производства согласованы
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего
___________________________________________________________________________
предприятия или эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности
производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до ____________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент,
приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ________________________________
(дата, подпись)
Примечание.
Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).
