┌────────┬──────┬───────┬────────┬────────┬─────────────────────┬─────────┬───────┬──────────────┐
│Наиме- │Инвен-│Дата │Причина │Сведения│ Техническое │ Дата и │Дата │ Председатель │
│нование │тарный│послед-│испыта- │о произ-│ освидетельствование │результат│следу- │ комиссии │
│монтаж- │номер │него │ния (ос-│веденных├──────┬──────┬───────┤испытания│ющего │ или лицо, │
│ных при-│ │испы- │мотра) │ремонтах│Осмотр│Стати-│Динами-│(осмотра)│техни- │ проводившее │
│способ- │ │тания │ │с указа-│ │ческое│ческое │ │ческого│ испытание │
│лений │ │ │ │нием │ │испы- │испы- │ │освиде-│ (осмотр) │
│ │ │ │ │даты │ │тание │тание │ │тельст-├──────┬───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │вования│Ф.И.О.│Подпись│
├────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┤
├────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┤
├────────┼──────┼───────┼────────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼───────┼──────┼───────┤
└────────┴──────┴───────┴────────┴────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴───────┴──────┴───────┘