┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ (Наименование средств защиты, тип) │
├────┬─────┬───────┬──────┬────────┬──────┬──────┬───────┬─────────┬──────┤
│Инв.│Дата │Дата │Дата │Резуль- │Под- │Место │Дата │Подпись │Приме-│
│ N │испы-│следую-│перио-│таты пе-│пись │нахож-│выдачи │лица, по-│чание │
│ │тания│юшего │дичес-│риодиче-│лица, │дения │в инди-│лучившего│ │
│ │ │испыта-│кого │ского │произ-│ │видуа- │СИЗ в │ │
│ │ │ния │осмот-│осмотра │водив-│ │льное │индивиду-│ │
│ │ │ │ра │ │шего │ │поль- │альное │ │
│ │ │ │ │ │осмотр│ │зование│поль- │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │зование │ │
├────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼──────┤
├────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼──────┤
├────┼─────┼───────┼──────┼────────┼──────┼──────┼───────┼─────────┼──────┤
└────┴─────┴───────┴──────┴────────┴──────┴──────┴───────┴─────────┴──────┘