Приложение 3.
Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при строительстве, реконструкции
и капитальном ремонте объектов
инфраструктуры железнодорожного
транспорта в ОАО "РЖД"
от "__" ________ 2022 г. N ____ 
Наряд-допуск
на производство работ в местах действия вредных и опасных
производственных факторов
Выдан "__" ________ 20__ г.
Действителен до "__" ________ 20__ г.
1. Руководителю работ _____________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
2. На выполнение работ ____________________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
Начало работ в __ час. __ мин. ________ 20__ г.
Окончание работ в __ час. __ мин. ________ 20__ г.
3. Вредные и опасные производственные факторы, которые действуют или могут
возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
|
N п/п
|
Наименование мероприятия
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
|
N п/п
|
Наименование мероприятия
|
Срок выполнения
|
Ответственный исполнитель
|
6. Состав исполнителей работ:
|
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
Профессия (должность), квалификация, группа по электробезопасности
|
Фамилия и инициалы лица, проводившего инструктаж и ознакомление с условиями работы
|
Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
|
7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного приказом
___________________________________________________________________________
работодателя лица, подпись, дата)
Наряд-допуск принял _______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, подпись, дата)
8. Письменное разрешение эксплуатирующей организации на производство работ
имеется.
Мероприятия по обеспечению безопасности строительного производства
согласованы _______________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы уполномоченного представителя
___________________________________________________________________________
действующего объекта, подпись, дата)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия, указанные в
наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ ____________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись, дата)
10. Подпись лица, прошедшего инструктаж и ознакомившегося с условиями работ
___________________________________________________________________________
11. Изменения в составе исполнителей работ:
|
Введен в состав исполнителей работ
|
Выведен из состава исполнителей работ
|
Дата, время
|
Фамилия, инициалы лица, разрешившего произвести изменения в составе исполнителей работ, подпись
|
12. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________
(дата, подпись лица,
___________________________________________________________________________
выдавшего наряд-допуск)
Разрешаю продолжить выполнение работ ______________________________________
(должность, фамилия, инициалы,
подпись, дата)
13. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления
убраны. Работники выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ ______________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск ______________________
(дата, подпись)
