Приложение А. Дата введения - 2010-02-01 | СТАНДАРТ ОАО "РЖД"
Приложение А. (обязательное) | ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Приложение А
(обязательное) 
ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
А.1. Форма первой страницы
Зарегистрирована
_____________________________________
(Наименование территориального отдела
(отделения, инспекции) структурного
подразделения территориального органа МЧС
России - органа, специально уполномоченного
решать задачи гражданской обороны и задачи по
предупреждению и ликвидации чрезвычайных
ситуаций по субъекту Российской Федерации, в
сферу ведения которого входят вопросы
организации и осуществления государственного
пожарного надзора)
"___" _______________ 20__ г.
Регистрационный N _____
ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Настоящая декларация составлена в отношении ___________________________
(Указывается
___________________________________________________________________________
организационно-правовая форма юридического лица, функциональное
___________________________________________________________________________
назначение, полное и сокращенное наименование (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)
Основной государственный регистрационный номер записи государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
Место нахождения объекта защиты _______________________________________
___________________________________________________________________________
(Указывается адрес фактического места нахождения объекта защиты)
Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического лица объекта
защиты ____________________________________________________________________
А.2. Форма второй страницы
┌─────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │N п/п│ Наименование раздела │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 1 │ 2 │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ I. │ Оценка пожарного риска <*>, обеспеченного на объекте защиты │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ (Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ указываются расчетные значения уровня пожарного риска │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ допустимые значения уровня пожарного риска, а также комплекс │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ выполняемых инженерно-технических и организационных │ │ │ _______________________________________________________________ │ │ │ мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ пожарного риска) │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ II. │ Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ (Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ приводятся реквизиты документов страхования <**> │ ├─────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │III. │Перечень федеральных законов о технических регламентах и│ │ │нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение│ │ │которых обеспечивается на объекте защиты │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ (В разделе указывается перечень выполняемых требований │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ федеральных законов о технических регламентах и нормативных │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ документов по пожарной безопасности │ │ │ _________________________________________________________________ │ │ │ для конкретного объекта защиты) │ └─────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Настоящую декларацию разработал
_________________________________ _____________
(Должность, фамилия, инициалы) (Подпись)
"__" ________________ 20__ г. М.П.
------------------------------
<*> К декларации прилагаются расчеты по оценке пожарного риска.
<**> К декларации прилагается копия страхового полиса.