Приложение 4. Приказ МВД России от 16.11.2020 N 773 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел РФ по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина РФ, удостоверяющих личность гражданина РФ на территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2020 N 62009)
Приложение 4. ФОРМА
Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче,
замене паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 N 773 
ФОРМА
Начальнику
___________________________________
(наименование подразделения
по вопросам миграции)
___________________________________
(инициалы, фамилия (при их наличии)
от
-----------------------------------
(фамилия, имя, отчество
(при их наличии) заявителя, дата
___________________________________
и место рождения, сведения об
адресе места жительства
___________________________________
(пребывания), номере телефона
и (или) адресе
___________________________________
электронной почты (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении личности
В связи с отсутствием у меня документа, удостоверяющего личность
гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации, прошу
установить мою личность.
___________________________________________________________________________
(указывается информация, которая может быть использована
для установления личности (в том числе о месте рождения,
___________________________________________________________________________
местах проживания, учебы, работы, службы)
___________________________________________________________________________
Указанные персональные данные подтверждаются следующими
документами _______________________________________________________________
(в том числе, свидетельство о рождении, профсоюзный, охотничий
билеты, справка об
___________________________________________________________________________
освобождении осужденных и лиц, содержащихся под стражей, паспорт гражданина
Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
в том числе содержащий электронный носитель информации, трудовая книжка
(сведения о трудовой
___________________________________________________________________________
деятельности), пенсионное удостоверение, водительское удостоверение)
О результатах рассмотрения сообщить ___________________________________
(указывается способ направления
ответа)
Дата ___________________ ________________
(дд/мм/гггг) (подпись)