Приложение 23. ФОРМА

Приложение N 23
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче,
замене паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих
личность гражданина Российской Федерации
на территории Российской Федерации,
утвержденному приказом МВД России
от 16.11.2020 N 773

ФОРМА

                                        Начальнику
                                        ___________________________________
                                            (наименование подразделения
                                               по вопросам миграции)
                                        ___________________________________
                                        (инициалы, фамилия (при их наличии)
                                        от
                                        -----------------------------------
                                              (фамилия, имя, отчество
                                            (при их наличии) заявителя,
                                        ___________________________________
                                        сведения об адресе места жительства
                                                (пребывания), номере
                                        ___________________________________
                                              телефона и (или) адресе
                                                 электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о выдаче временного удостоверения личности
                      гражданина Российской Федерации

    В  связи с утратой (хищением) паспорта гражданина Российской Федерации,
удостоверяющего  личность  гражданина  Российской  Федерации  на территории
Российской  Федерации,  паспорта  гражданина  СССР  (ненужное   зачеркнуть)
серии _________________ N _____________, дата выдачи _____________________,
орган, выдавший документ __________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (данные о паспорте, паспорте гражданина СССР
                 указываются, если они известны заявителю)
___________________________________________________________________________
прошу выдать временное удостоверение личности для _________________________
___________________________________________________________________________
                         (указываются цели выдачи)
__________________________________________________________________________.

Дата ______________________                             ___________________
          (дд/мм/гггг)                                       (подпись)