Приложение 2. Приказ МВД России от 16.11.2020 N 773 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел РФ по предоставлению государственной услуги по выдаче, замене паспортов гражданина РФ, удостоверяющих личность гражданина РФ на территории РФ" (Зарегистрировано в Минюсте России 31.12.2020 N 62009)

                                        Начальнику
                                        ___________________________________
                                            (наименование подразделения
                                               по вопросам миграции)
                                        ___________________________________
                                        (инициалы, фамилия (при их наличии)
                                        от
                                        -----------------------------------
                                             (фамилия, имя, отчество
                                           (при их наличии) заявителя,
                                        ___________________________________
                                        сведения об адресе места жительства
                                               (пребывания), номере
                                        ___________________________________
                                              телефона и (или) адресе
                                                электронной почты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                 об утрате (похищении) паспорта гражданина
         Российской Федерации, удостоверяющего личность гражданина
         Российской Федерации на территории Российской Федерации,
                         паспорта гражданина СССР

    Прошу   признать   паспорт  (паспорт  гражданина  СССР)  серии  _______
N _________, дата выдачи ______________, орган, выдавший документ _________
(указываются  данные  о  паспорте  (паспорте  гражданина  СССР),  если  они
известны заявителю), _____________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество (при их наличии),
                                    дата и место рождения)
___________________________________________________________________________
недействительным в связи с его утратой.
    Указанный   паспорт    (паспорт    гражданина    СССР)    был    утерян
___________________________________________________________________________
           (дата, место и обстоятельства, при которых был утерян
                     паспорт, паспорт гражданина СССР)
___________________________________________________________________________
    Дата   и   наименование   органа   обращения   по    факту    похищения
паспорта _________________________________________________________________.

    О результатах рассмотрения сообщить ___________________________________
                                              (указывается способ
                                               направления ответа)

Дата ___________________                                   ________________
        (дд/мм/гггг)                                          (подпись)