Приложение 1. Форма

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению
и выдаче патентов для осуществления
иностранными гражданами и лицами
без гражданства трудовой деятельности
на территории Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 05.10.2020 N 695

Форма

(наименование подразделения по вопросам
миграции)
от
(фамилия, имя, отчество (при их наличии)
заявителя, сведения об адресе места жительства
(пребывания), номере телефона и (или)
адресе электронной почты (при наличии)

                                 Заявление
                         об аннулировании патента

Прошу аннулировать мне патент ____________________________________________,
                                        (серия и номер патента)
выданный __________________________________________________________________
                (наименование территориального органа МВД России)

Дата
(дд/мм/гггг)
(подпись)
(фамилия, инициалы иностранного гражданина)