Приложение 5.
Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по приему
квалификационного экзамена
у граждан Российской Федерации,
прошедших обучение по программе
профессиональной подготовки
частных охранников 
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Город │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Экзаменационная комиссия │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ (наименование территориального органа МВД России регионального уровня) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Экзаменационный лист N │ ├──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ (фамилия) │ ├──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ (имя, отчество) │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Квалификационный экзамен частного охранника на _______ разряд │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Повышение квалификации руководителя │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Место проверки теоретических знаний: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │Место проверки практических навыков: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ Результаты экзамена: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┤ │Теоретические знания │ зачтено/не зачтено │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │Практические навыки применения: │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │специальных средств │ зачтено/не зачтено │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │гражданского оружия │ зачтено/не зачтено │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │служебного оружия │ зачтено/не зачтено │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │Члены комиссии │ │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Подпись │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │ │ Подпись │ ├───────────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │Представитель образовательного учреждения │ Подпись │ ├───────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┤ │Дата │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборотная сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Решение │ │ экзаменационной комиссии: │ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │1. Присвоить гражданину квалификацию частного охранника _____ разряда и │ │выдать свидетельство о присвоении квалификации. │ ├─────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────┤ │Председатель │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │Члены комиссии: │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┴───────────┬────────────┴──────────────────────────┤ │Дата │ │ ├─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┤ │2. Направить гражданина на повторную проверку теоретических знаний либо│ │практических навыков применения специальных средств, гражданского и│ │служебного оружия (нужное подчеркнуть). │ │Установить сдачу повторной проверки: │ ├─────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────────┤ │ │ место │ время │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │теоретических знаний │ │ │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │практических навыков │ │ │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │Председатель │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │Члены комиссии: │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┼────────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │ ______________________ │ ________________________ │ │ │ (подпись) │ (инициалы, фамилия) │ ├─────────────────────┴───────────┬────────────┴──────────────────────────┤ │Дата │ │ └─────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
