Приложение 3. Приказ МВД России от 28.05.2012 N 543 (ред. от 30.12.2014) "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел РФ по предоставлению государственной услуги по приему квалификационного экзамена у граждан РФ, прошедших обучение по программе профессиональной подготовки частных охранников" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.06.2012 N 24679)
Приложение 3.
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по приему
квалификационного экзамена
у граждан Российской Федерации,
прошедших обучение по программе
профессиональной подготовки
частных охранников 
Председателю экзаменационной комиссии
_______________________________________
(наименование
_______________________________________
территориального органа МВД России,
_______________________________________
фамилия, инициалы председателя)
От ____________________________________
(фамилия, имя и отчество гражданина,
_______________________________________
адрес места жительства, серия и номер
паспорта, кем и когда выдан)
Заявление
о сдаче квалификационного экзамена
В связи с прохождением мною обучения по программе профессиональной
подготовки частных охранников _____ разряда в образовательном учреждении
___________________________________________________________________________
(наименование и место его нахождения)
и желанием сдать квалификационный экзамен прошу Вас назначить мне дату,
время и место сдачи указанного экзамена.
О принятом решении прошу проинформировать меня по
___________________________________________________________________________
(номер телефона, адрес электронной почты)
На обработку персональных данных согласен _____________________________
(подпись заявителя, дата,
инициалы, фамилия)
К заявлению прилагается:
копия свидетельства о прохождении профессиональной подготовки частных
охранников на ___ л.
Примечание: представляется заявителем по описи документов, принятых от
заявителя (приложение N 7 к Административному регламенту), составленной в
2-х экземплярах, копия указанного документа представляется вместе с
подлинником.
___________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия гражданина)
"__" _____________ 20__ г.