Приложение 10. Приказ МВД России от 28.05.2012 N 543 (ред. от 30.12.2014) "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел РФ по предоставлению государственной услуги по приему квалификационного экзамена у граждан РФ, прошедших обучение по программе профессиональной подготовки частных охранников" (Зарегистрировано в Минюсте России 25.06.2012 N 24679)
Приложение 10.
Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по приему
квалификационного экзамена
у граждан Российской Федерации,
прошедших обучение по программе
профессиональной подготовки
частных охранников 
Председателю экзаменационной комиссии
_______________________________________
(наименование
_______________________________________
территориального органа МВД России,
_______________________________________
фамилия, инициалы председателя)
От ____________________________________
(фамилия, имя и отчество гражданина,
_______________________________________
адрес места жительства, серия и номер
паспорта, кем и когда выдан)
Заявление
о согласии присвоения квалификации
частного охранника более низкого разряда
По результатам сданного мною квалификационного экзамена на присвоение
квалификации частного охранника ______ разряда прошу Вас присвоить мне
квалификацию частного охранника ______ разряда.
О принятом решении прошу проинформировать меня по
___________________________________________________________________________
(номера телефонов, адрес электронной почты)
___________ __________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия гражданина)
"__" _____________ 20__ г.