Приложение 5. Рекомендуемый образец

Приложение N 5
к Инструкции по исполнению участковым
уполномоченным полиции служебных
обязанностей на обслуживаемом
административном участке

Рекомендуемый образец

СОГЛАСОВАНО
Глава муниципального образования
УТВЕРЖДАЮ
Начальник территориального органа МВД России
специальное звание
фамилия, инициалы, подпись
"__" ____________________ г.
фамилия, инициалы, подпись
"__" ____________________ г.

                                  ГРАФИК
        отчетов перед населением участковых уполномоченных полиции
                     о проделанной работе за 20__ год

N участкового пункта полиции, фамилия и инициалы участкового уполномоченного полиции
Дата проведения отчета
Время проведения отчета
Место проведения отчета
Обслуживаемая территория административного участка
Ответственный от руководства территориального органа МВД России
Отметка о проведении отчета. Наличие протокола
1
2
3
4
5
6
7

Начальник отдела (отделения) участковых
---------------------------------------
уполномоченных полиции и по делам
---------------------------------
несовершеннолетних территориального
-----------------------------------
органа МВД России
-----------------
специальное звание                         подпись        фамилия, инициалы
----------------------------------         -------        -----------------

"__" _______________ г.

           ОЗНАКОМЛЕН

Участковый уполномоченный полиции
---------------------------------
территориального органа МВД России
----------------------------------
специальное звание                         подпись        фамилия, инициалы
----------------------------------         -------        -----------------

"__" _______________ г.