МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 1 апреля 2011 г. N 155
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ИЗВЕЩЕНИЯ
О ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
1. Утвердить согласованную с Министерством финансов Российской Федерации прилагаемую форму бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
2. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД по субъектам Российской Федерации обеспечить доведение до сведения сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации положений настоящего Приказа.
3. Установить, что наряду с утвержденной пунктом 1 настоящего Приказа формой бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии до 1 апреля 2012 года действительны бланки извещения о дорожно-транспортном происшествии, изготовленные по форме, утвержденной Приказом МВД России от 23 мая 2008 г. N 449 <*>, с изменениями, внесенными Приказом МВД России от 15 августа 2008 г. N 720 <**>.
--------------------------------
<*> Зарегистрирован в Минюсте России 7 июня 2008 г., регистрационный N 11817.
<**> Зарегистрирован в Минюсте России 13 ноября 2008 г., регистрационный N 12629.
4. Считать утратившими силу с 1 апреля 2012 года Приказы МВД России от 23 мая 2008 г. N 449 и от 15 августа 2008 г. N 720.
Министр
генерал армии
Р.НУРГАЛИЕВ
Приложение
к Приказу МВД России
от 01.04.2011 N 155
(форма бланка)
Извещение о дорожно-транспортном происшествии
Составляется водителями ТС. Содержит данные
об обстоятельствах ДТП, его участниках
1. Место ДТП ______________________________________________________________
(республика, край, область, район, населенный
пункт, улица, дом)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌───┐
2. Дата ДТП │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ │ │:│ │ │ 3. Количество │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ поврежденных ТС └───┘
день, месяц, год часы, минуты число
4. Количество раненых (лиц, получивших ┌───┐ ┌───┐
телесные повреждения) │ │ погибших │ │
└───┘ └───┘
число число
┌─┐ ┌─┐
5. Проводилось ли освидетельствование │ │ Да │ │ Нет
участников ДТП на состояние опьянения └─┘ └─┘
нужное отметить
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
6. Материальный ущерб, │ │ Да │ │ Нет другому │ │ Да │ │ Нет
нанесенный другим └─┘ └─┘ имуществу └─┘ └─┘
транспортным средствам нужное отметить нужное отметить
(кроме "A" и "B")
7. Свидетели ДТП: _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
___________________________________________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌───────────┐
8. Проводилось ли оформление сотрудником ГИБДД │ │ Нет │ │ Да │ │
└─┘ └─┘ └───────────┘
нужное номер
отметить нагрудного
знака
───────────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────
Транспортное средство "A" <*> │"A" 16. Обстоятельства ДТП (нужное отметить) "B"│Транспортное средство "B" <**>
9. Марка, модель ТС _______________________│┌─┐ ┌─┐│9. Марка, модель ТС _________________________
___________________________________________││ │ 1 ТС находилось на стоянке, парковке, 1 │ ││_____________________________________________
Идентификационный номер (VIN) ТС │└─┘ обочине и т.п. в неподвижном └─┘│Идентификационный номер (VIN) ТС
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ состоянии │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 2 Водитель отсутствовал на месте ДТП 2 │ ││└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
регистрационный знак ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 3 Двигался на стоянке 3 │ ││регистрационный знак ТС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Свидетельство о │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │ │┌─┐ ┌─┐│Свидетельство о │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
регистрации ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ││ │ 4 Выезжал со стоянки, с места 4 │ ││регистрации ТС └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │└─┘ парковки, остановки, со двора, └─┘│ серия номер
10. Собственник ТС ________________________│ второстепенной дороги │10. Собственник ТС __________________________
(фамилия, имя, отчество │┌─┐ ┌─┐│ (фамилия, имя, отчество
___________________________________________││ │ 5 Заезжал на стоянку, парковку, 5 │ ││_____________________________________________
(полное наименование юридического лица)) │└─┘ во двор, на второстепенную дорогу └─┘│ (полное наименование юридического лица))
Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес _______________________________________
___________________________________________││ │ 6 Двигался прямо (не маневрировал) 6 │ ││_____________________________________________
11. Водитель ТС ___________________________│└─┘ └─┘│11. Водитель ТС _____________________________
(фамилия, имя, отчество) │┌─┐ ┌─┐│ (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________││ │ 7 Двигался на перекрестке 7 │ ││_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 8 Заезжал на перекресток 8 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год │└─┘ с круговым движением └─┘│ день, месяц, год
Адрес _____________________________________│┌─┐ ┌─┐│Адрес _______________________________________
___________________________________________││ │ 9 Двигался по перекрестку с 9 │ ││_____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ круговым движением └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││┌─┐ ┌─┐│Телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘││ │ 10 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 10 │ ││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по той же └─┘│ ┌─┬─┬─┬─┐┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Водительское │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ полосе │Водительское │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ │
удостоверение └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│удостоверение └─┴─┴─┴─┘└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер ││ │ 11 Столкнулся с ТС, двигавшимся в 11 │ ││ серия номер
┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│└─┘ том же направлении по другой └─┘│ ┌─────────┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││ полосе (в другом ряду) │Категория │ │ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
A B C D E дата выдачи ││ │ 12 Менял полосу 12 │ ││ A B C D E дата выдачи
│└─┘ (перестраивался в другой ряд) └─┘│
Документ на право владения, пользования, │┌─┐ ┌─┐│Документ на право владения, пользования,
распоряжения ТС ___________________________││ │ 13 Обгонял 13 │ ││распоряжения ТС _____________________________
(доверенность, договор │└─┘ └─┘│ (доверенность, договор
аренды, путевой лист │┌─┐ ┌─┐│ аренды, путевой лист
и т.п.) ││ │ 14 Поворачивал направо 14 │ ││ и т.п.)
12. Страховщик │└─┘ └─┘│12. Страховщик
___________________________________________│┌─┐ ┌─┐│_____________________________________________
(наименование страховщика, ││ │ 15 Поворачивал налево 15 │ ││ (наименование страховщика,
застраховавшего ответственность) │└─┘ └─┘│ застраховавшего ответственность)
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│┌─┐ ┌─┐│ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Страховой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │││ │ 16 Совершал разворот 16 │ ││Страховой полис │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
полис └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│└─┘ └─┘│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер │┌─┐ ┌─┐│ серия номер
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐││ │ 17 Двигался задним ходом 17 │ ││ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││└─┘ └─┘│Действителен до │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│┌─┐ ┌─┐│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
день, месяц, год ││ │ 18 Выехал на сторону дороги, 18 │ ││ день, месяц, год
┌─┐ ┌─┐ │└─┘ предназначенную для встречного └─┘│ ┌─┐ ┌─┐
ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да │ движения │ТС застраховано от ущерба │ │ Нет │ │ Да
└─┘ └─┘ │┌─┐ ┌─┐│ └─┘ └─┘
13. Место первоначального удара ││ │ 19 Второе ТС находилось слева 19 │ ││13. Место первоначального удара
Указать стрелкой (->) │└─┘ от меня └─┘│ Указать стрелкой (->)
│┌─┐ ┌─┐│
Рисунок (не приводится) ││ │ 20 Не выполнил требование знака 20 │ ││ Рисунок (не приводится)
│└─┘ приоритета └─┘│
│┌─┐ ┌─┐│
││ │ 21 Совершил наезд (на неподвижное 21 │ ││
│└─┘ ТС, препятствие, пешехода и т.п.) └─┘│
│┌─┐ ┌─┐│
││ │ 22 Остановился (стоял) на 22 │ ││
│└─┘ запрещающий сигнал светофора └─┘│
│┌─┐ │
││ │ 23 Иное (для водителя ТС "A"): │
│└─┘ __________________________ │
│ ┌─┐│
│ Иное (для водителя ТС "B"): 24 │ ││
│ __________________________ └─┘│
│┌───┐ ┌───┐│
││ │ Указать количество отмеченных │ ││
│└───┘ клеток └───┘│
│17. Схема ДТП │
┌────┴────────────────────────────────────────────────┴────┐
│ │
│ │
│ │
14. Характер и перечень видимых ├──────────────────────────────────────────────────────────┤ 14. Характер и перечень видимых
поврежденных деталей и элементов │1. План (схема) дороги - с указанием названий улиц. │ поврежденных деталей и элементов
______________________________________│2. Направление движения ТС "A" и "B". 3. Расположение │________________________________________
______________________________________│ТС "A" и "B" в момент столкновения. 4. Конечное положение │________________________________________
______________________________________│ТС "A" и "B". 5. Дорожные знаки, указатели, светофоры, │________________________________________
______________________________________│дорожная разметка. │________________________________________
______________________________________└────┬────────────────────────────────────────────────┬────┘________________________________________
15. Замечания _____________________________│18. Подпись водителей, удостоверяющих │15. Замечания _______________________________
___________________________________________│отсутствие разногласий по п. 14, 15, 16, 17 │_____________________________________________
│Водитель ТС "A" Водитель ТС "B" │
│ │
Подпись водителя ТС "A" <*> │____________________ ____________________│Подпись водителя ТС "B" <**>
___________________________________________│ (подпись) (подпись) │_____________________________________________
<*> Составляется водителем транспортного │Заполняется в случае оформления ДТП без участия │<**> Составляется водителем транспортного
средства "A" в отношении своего ТС. │сотрудников ГИБДД. <***> Ничего не изменять │средства "B" в отношении своего ТС.
│после подписания обоими водителями и │
│разъединения бланков. │
┌─┐ ┌─┐
1. Транспортное средство │ │ "A" │ │ "B"
└─┘ └─┘
нужное отметить
2. Обстоятельства ДТП _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
┌─┐
3. ТС находилось под управлением │ │ собственника ТС
└─┘
┌─┐
│ │ иного лица, допущенного к управлению
└─┘ ТС
4. В случае, если в ДТП участвовало более 2-х ТС, указать сведения об этих
ТС
___________________________________________________________________________
(марка, модель ТС, государственный регистрационный знак;
___________________________________________________________________________
наименование страховой компании, серия, номер страхового полиса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Повреждения иного имущества, чем ТС
Наименование __________________________________________________________
(наименование поврежденного имущества)
Кому принадлежит ______________________________________________________
(заполняется при наличии сведений)
┌─┐ ┌─┐
6. Может ли ТС передвигаться своим ходом? │ │ Да │ │ Нет
└─┘ └─┘
если "Нет", то где сейчас находится ТС ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" ____________ 20__ г. ______________ (____________________________)
(дата заполнения) (подпись) (фамилия, инициалы)
┌─┐
С приложением │ │
└─┘
<***> ДТП без участия сотрудников ГИБДД может оформляться в случае
одновременно следующих обстоятельств:
- в результате дорожно-транспортного происшествия вред причинен только
имуществу;
- дорожно-транспортное происшествие произошло с участием двух
транспортных средств, гражданская ответственность владельцев которых
застрахована в соответствии с законодательством;
- обстоятельства причинения вреда в связи с повреждением имущества в
результате ДТП, характер и перечень видимых повреждений транспортных
средств не вызывают разногласий участников ДТП и зафиксированы в
извещениях о ДТП, бланки которых заполнены водителями причастных к ДТП
транспортных средств в соответствии с правилами обязательного
страхования.
Заполняется и передается в течение 15 рабочих дней страховщику.
