Приложение 5. ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ ОБ ИСПОЛНЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ЗАКАЗЧИКАМИ РАБОТ (УСЛУГ) ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ВЫПЛАТЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ (ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ) ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) - ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

Приложение N 5
к приказу МВД России
от 10.01.2018 N 11

ФОРМА УВЕДОМЛЕНИЯ
ОБ ИСПОЛНЕНИИ РАБОТОДАТЕЛЯМИ И ЗАКАЗЧИКАМИ РАБОТ (УСЛУГ)
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ ПО ВЫПЛАТЕ ЗАРАБОТНОЙ ПЛАТЫ (ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ)
ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА) -
ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННОМУ СПЕЦИАЛИСТУ

                                УВЕДОМЛЕНИЕ
         об исполнении работодателями и заказчиками работ (услуг)
         обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
             иностранному гражданину (лицу без гражданства) -
                   высококвалифицированному специалисту

Настоящее уведомление представляется в:

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

1. Статус работодателя или заказчика работ (услуг):
(Нужное отметить
X
или
V
):

российская коммерческая организация
филиал, представительство иностранного юридического лица, аккредитованные в установленном порядке на территории Российской Федерации
российская научная организация
российская профессиональная образовательная организация или образовательная организация высшего образования
российское учреждение здравоохранения
иная российская организация, осуществляющая научную, научно-техническую инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров

Основной  вид  экономической  деятельности  в соответствии с Общероссийским
классификатором видов экономической деятельности (ОКВЭД)

Сведения о работодателе или заказчике работ (услуг)

(полное наименование юридического лица/филиала иностранного юридического лица/представительства иностранного юридического лица)

(для юридических лиц - номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица, для филиалов или представительств иностранных юридических лиц - номер документа, подтверждающего факт аккредитации филиала или представительства иностранного юридического лица, кем и когда выдан)

(номер свидетельства о постановке на учет в налоговом органе, ИНН, КПП)

(адрес места нахождения работодателя или заказчика работ (услуг):

почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, офис)

Телефон

2. Сведения о высококвалифицированном специалисте:

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Гражданство

Место рождения

(государство, населенный пункт)

Дата рождения
Пол:
М
Ж
(число)
(месяц)
(год)

Документ, удостоверяющий личность:
(наименование)

Серия
N
Дата выдачи
(число)
(месяц)
(год)

Кем выдан:

Адрес постановки на учет по месту пребывания или адрес регистрации по месту жительства:

(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

Дата постановки на учет по месту временного пребывания
(число)
(месяц)
(год)

3. Сведения о разрешении на работу:

Серия
N

Дата выдачи
(число)
(месяц)
(год)

Срок действия: с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

Территория действия:

(субъект Российской Федерации)

4. Сведения о трудовом или гражданско-правовом договоре на выполнение работ
(оказание услуг) с иностранным гражданином (лицом без гражданства):

Дата заключения:
(число)
(месяц)
(год)

Срок действия: с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

5. Сведения об исполнении обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения)
(информация указывается помесячно) <1>:
(Нужное отметить
X
и
V

За период:
с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

полностью
, в объеме
рублей
копеек

частично
, в объеме
рублей
копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме
рублей
копеек

За период:
с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

полностью
, в объеме
рублей
копеек

частично
, в объеме
рублей
копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме
рублей
копеек

За период:
с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

полностью
, в объеме
рублей
копеек

частично
, в объеме
рублей
копеек

не исполнено обязательств по выплате заработной платы (вознаграждения) в объеме
рублей
копеек

Итого за период
с
по
(число)
(месяц)
(год)
(число)
(месяц)
(год)

в объеме
рублей
копеек

    Об  ответственности  за  сообщение  ложных  сведений  в уведомлении или
предоставление  поддельных документов предупрежден. С обработкой, передачей
и   хранением   персональных   данных   согласен.  Достоверность  сведений,
изложенных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
___________________________________________________________________________
     (должность, подпись и фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
уполномоченного от имени работодателя (заказчика работ, услуг) подписывать
                               уведомление)

"__" _____________ 20__ г.

Уведомление подано по доверенности N __________ от "__" ___________ 20__ г.
Паспортные данные лица, подавшего уведомление по доверенности:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
Серия: __________ Номер: _________________ Выдан: "__" ____________ 20__ г.
Кем выдан: _________________________________   ____________________________
                                                 (подпись лица, подавшего
                                               уведомление по доверенности)

--------------------------------

<1> В соответствии с частью первой статьи 129 Трудового кодекса Российской Федерации.