МИНИСТЕРСТВО ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 6 ноября 2002 г. N 1087
О МЕРАХ ПО РЕАЛИЗАЦИИ СОГЛАШЕНИЯ
МЕЖДУ МВД РОССИИ И СБЕРБАНКОМ РОССИИ
В целях реализации Соглашения между МВД России и Акционерным коммерческим Сберегательным банком Российской Федерации от 22 августа 2002 г. <*> приказываю:
--------------------------------
<*> Далее - "Сбербанк России".
1. Утвердить:
1.1. Форму справки на выдачу единовременного денежного пособия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами (приложение N 1).
1.2. Форму справки на выдачу единовременного денежного пособия лицам, получившим свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу (приложение N 2).
1.3. Форму заявления на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшим с ним членам семьи, не достигшим 18-летнего возраста (приложение N 3).
1.4. Форму заявления на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста (приложение N 4).
1.5. Форму журнала учета выдачи справок на выплату единовременного денежного пособия (приложение N 5).
1.6. Форму отчета о выплате единовременного денежного пособия лицам, получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании их вынужденными переселенцами (приложение N 6).
1.7. Форму отчета о выплате единовременного денежного пособия лицам, получившим свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу (приложение N 7).
2. Установить, что при положительном решении вопроса о выплате единовременного денежного пособия лицу, подавшему заявление, выдается соответствующая справка (приложения N 1, 2) для предъявления ее отделению Сбербанка России. При этом сумма пособия, причитающаяся к выдаче всем прибывшим членам семьи, включая не достигших 18-летнего возраста, указывается в справке одного из совершеннолетних членов семьи, подавшего заявление.
3. Министрам внутренних дел, начальникам ГУВД, УВД субъектов Российской Федерации:
3.1. Организовать работу по выполнению настоящего Приказа.
3.2. Обеспечить изготовление необходимого количества бланочной документации по формам, утвержденным настоящим Приказом.
3.3. Производить перечисление отделениям Сбербанка России средств на выплату единовременного денежного пособия в сроки, установленные пунктом 2.1 Соглашения между МВД и Сбербанком России от 22 августа 2002 года.
3.4. Своевременно направлять в Федеральную миграционную службу МВД России заявки на выделение средств на выплату единовременного денежного пособия и ежеквартально представлять отчет об использовании средств, выделяемых на выплату единовременного денежного пособия по установленной форме.
4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра - начальника Федеральной миграционной службы МВД России генерал - полковника внутренней службы А.Г. Черненко.
Министр
Б.ГРЫЗЛОВ
Приложение N 1
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
СПРАВКА
НА ВЫДАЧУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ,
ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ИХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ
ОТ ____________ 20__ Г. N _______
┌───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │ Фамилия, имя, │Наименование отделения │Сумма, предназначен-│ │отчество получателя│ Сбербанка России │ная к выплате │ │ │ │(цифрами и прописью)│ ├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
Настоящая справка действительна в течение двух дней со дня ее
выдачи при предъявлении паспорта или иного документа,
удостоверяющего личность, и свидетельства о регистрации
ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" ________ 20__ г.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" ________ 20__ г.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
Сбербанк России
"__" _________ 2002 г.
Приложение N 2
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
СПРАВКА
НА ВЫДАЧУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ,
ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ
ОТ ____________ 20__ Г. N _________
┌───────────────────┬───────────────────────┬────────────────────┐ │ Фамилия, имя, │Наименование отделения │Сумма, предназначен-│ │отчество получателя│ Сбербанка России │ная к выплате │ │ │ │(цифрами и прописью)│ ├───────────────────┼───────────────────────┼────────────────────┤ │ │ │ │ └───────────────────┴───────────────────────┴────────────────────┘
Настоящая справка действительна на срок ее действия при
предъявлении свидетельства о рассмотрении ходатайства о признании
беженцем на территории Российской Федерации по существу, серия
_________ N ____________.
Справка действительна по "__" ________________ 20__ г.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" ________ 20__ г.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
Срок действия справки продлен до "__" ________ 20__ г.
Руководитель ______________________________
(название подразделения по
___________________________________________ _____________________
делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта (подпись и фамилия)
Российской Федерации)
М.П.
СОГЛАСОВАНО
Сбербанк России
"__" _________ 2002 г.
Приложение N 3
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
Руководителю _____________________________
(наименование подразделения
__________________________________________
по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ
ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ
ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ, И ПРИБЫВШИМ С НИМ ЧЛЕНАМ
СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИМ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ___________________________________________________________,
фамилия, имя, отчество
дата рождения ____________, место рождения _______________________
документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия ____ N ______ когда и кем выдан ____________________________
_________________________________________________________________,
проживающий по адресу ____________________________________________
__________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
┌───┬──────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐ │ N │ Фамилия, имя, отчество прибывших │ Дата │Степень родства│ │п/п│с заявителем членов семьи, включая│рождения │(по отношению к│ │ │ не достигших 18-летнего возраста │ │ заявителю) │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────┴─────────┴───────────────┘
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N ________, выданное на основании решения
__________________________________________________________________
от "__" ___________ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних
членов моей семьи ________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не
получал) _________ единовременное денежное пособие. Если получал,
то укажите, когда, по решению какого органа и в каком размере ____
__________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо подложных документов, послуживших основанием
для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,
я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" ____________ г. __________________________
(подпись заявителя)
Решение подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта
Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера
пособия на одно лицо и его обоснования, количества получателей
пособия и денежной суммы выплаты) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ г. __________________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ______
__________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из _______________________ человек получил(а)
(прописью)
"__" ____________ г. __________________________
(подпись заявителя)
Приложение N 4
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
Руководителю ___________________________
(наименование подразделения
________________________________________
по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,
ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ,
НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ____________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения __________________, гражданство ____________________
проживаю по адресу ______________________________________________,
получив в соответствии с решением ________________________________
наименование органа,
принявшего решение
от _________________ г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о
признании беженцем на территории Российской Федерации по существу
серия N ________, выданное ______________________________________,
дата выдачи
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и указанным
ниже членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о
рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу и
прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)
┌───┬──────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐ │ N │ Фамилия, имя, отчество прибывших │ Дата │Степень родства│ │п/п│с заявителем членов семьи, включая│рождения │(по отношению к│ │ │ не достигших 18-летнего возраста │ │ заявителю) │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ ├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤ │ │ │ │ │ └───┴──────────────────────────────────┴─────────┴───────────────┘
2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее
единовременное денежное пособие не получали.
Оборотная сторона заявления
3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо подложных документов, послуживших основанием
для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,
я несу ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
"__" _______________ г. __________________________
(подпись заявителя)
Решение подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта
Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера
пособия на одно лицо и его обоснования, количества получателей
пособия и денежной суммы выплаты) ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ____________ г. __________________________
(должность и подпись)
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ______
__________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из ____________________________ человек получил(а)
(прописью)
"__" ________________ г. __________________________
(подпись заявителя)
Приложение N 5
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
Наименование подразделения по делам миграции
МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
____________________________________________
____________________________________________
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ВЫДАЧИ СПРАВОК НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО
ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ
┌───┬─────────┬──────┬─────────┬───────────┬───────────┬─────┬───────┬────────┬──────┬────────┬─────┐ │ N │ Фамилия,│Коли- │Номер │Номер сви- │Относится │Дата │Какое │Дата │Общая │Дата, до│При- │ │п/п│ имя, │чество│свидете- │детельства │ли семья │при- │решение│выдачи и│сумма,│которой │меча-│ │ │отчество │членов│льства о │о рассмот- │к малообес-│нятия│принято│N справ-│назна-│продлен │ние │ │ │заявителя│семьи │регистра-│рении хо- │печенной │заяв-│по за- │ки на │ченная│срок │ │ │ │и членов │ │ции хода-│датайства │категории │ления│явлению│выплату │к вып-│действия│ │ │ │его семьи│ │тайства о│о призна- │граждан │ │ │едино- │лате │справки │ │ │ │ │ │признании│нии бежен- │ │ │ │времен- │ │ │ │ │ │ │ │вынужден-│цем на │ │ │ │ного │ │ │ │ │ │ │ │ным пере-│территории │ │ │ │денежно-│ │ │ │ │ │ │ │селенцем │Российской │ │ │ │го посо-│ │ │ │ │ │ │ │ │Федерации │ │ │ │бия │ │ │ │ │ │ │ │ │по существу│ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼─────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┼───────┼────────┼──────┼────────┼─────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ ├───┼─────────┼──────┼─────────┼───────────┼───────────┼─────┼───────┼────────┼──────┼────────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴─────────┴──────┴─────────┴───────────┴───────────┴─────┴───────┴────────┴──────┴────────┴─────┘
Приложение N 6
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
ФОРМА БФ
Представляется ФМС МВД России
______________________________________
(наименование и адрес получателя)
Подразделение по делам миграции МВД, статистическая отчетность
ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
______________________________________ ┌─────┬─────────┬────────┐
(наименование и адрес отправителя) │ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼─────────┼────────┤
Отчет составляется ежеквартально по │Форма│Организа-│Страны │
состоянию на 1 апреля, 1 июля, │доку-│ция - │по СОАТО│
1 октября, 1 января текущего │мента│состави- │ │
года нарастающим итогом. │по │тель до- │ │
Подразделение по делам миграции МВД, │ОКУД │кумента │ │
ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации │ │по ОКПО │ │
представляет ФМС МВД России сводный ├─────┴─────────┴────────┤
отчет в целом по территории │КОДЫ представляет орга- │
на 10 день после отчетного периода. │низация - составитель │
│отчета │
└────────────────────────┘
ОТЧЕТ
О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ,
ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ ИХ ВЫНУЖДЕННЫМИ ПЕРЕСЕЛЕНЦАМИ
__________________________________________________________________
(наименование подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации)
по состоянию на 1 _________ 200_ года
┌──────────────────────────────┬──────┬─────────┬────────┬───────┐ │ │ N │Ед. изм. │Всего с │Текущий│ │ │строки│ │ 1992 │лицевой│ │ │ │ │ года │ счет │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Средства, перечисленные на│ │ │ │ │ │выплату единовременных│ │ │ │ │ │денежных пособий (кассовые│ │ │ │ │ │расходы согласно форме N 2│ │ │ │ │ │беж. и приложений к ней), │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 1 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Сумма выплат единовременных│ │ │ │ │ │денежных пособий (согласно│ │ │ │ │ │отчетам банка - фактические│ │ │ │ │ │расходы по форме N 2 беж. и│ │ │ │ │ │приложений к ней), │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 2 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │в т.ч. - из строки 2 сумма│ │ │ │ │ │выплат малообеспеченным│ │ │ │ │ │категориям граждан, │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 3 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Количество семей вынужденных│ │ │ │ │ │переселенцев, получивших│ │ │ │ │ │единовременное денежное│ │ │ │ │ │пособие, │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 4 │ семей │ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Количество вынужденных│ │ │ │ │ │переселенцев, получивших│ │ │ │ │ │единовременное денежное│ │ │ │ │ │пособие, │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 5 │ человек │ │ │ └──────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────┴───────┘
Руководитель подразделения Главный по делам миграции МВД, ГУВД, бухгалтер УВД субъекта Российской Федерации _________________ (подпись) ____________________ подпись "__" _______________ 200_ г. _________________________ (фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)
Приложение N 7
к Приказу МВД России
от 6 ноября 2002 г. N 1087
ФОРМА БФ 1
Представляется ФМС МВД России
______________________________________
(наименование и адрес получателя)
Подразделение по делам миграции МВД, статистическая отчетность
ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации
______________________________________ ┌─────┬─────────┬────────┐
(наименование и адрес отправителя) │ 1 │ 2 │ 3 │
├─────┼─────────┼────────┤
Отчет составляется ежеквартально по │Форма│Организа-│ Страны │
состоянию на 1 апреля, 1 июля, │доку-│ция - │по СОАТО│
1 октября, 1 января текущего │мента│состави- │ │
года нарастающим итогом. │по │тель до- │ │
Подразделение по делам миграции МВД, │ОКУД │кумента │ │
ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации │ │по ОКПО │ │
представляет ФМС МВД России сводный ├─────┴─────────┴────────┤
отчет в целом по территории │КОДЫ представляет орга- │
на 10 день после отчетного периода. │низация - составитель │
│отчета │
└────────────────────────┘
ОТЧЕТ
О ВЫПЛАТЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦАМ,
ПОЛУЧИВШИМ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА
О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ
__________________________________________________________________
(наименование подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации)
по состоянию на 1 ___________ 200_ года
┌──────────────────────────────┬──────┬─────────┬────────┬───────┐ │ │ N │Ед. изм. │Всего с │Текущий│ │ │строки│ │ 1992 │лицевой│ │ │ │ │ года │ счет │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Средства, перечисленные на│ │ │ │ │ │выплату единовременных│ │ │ │ │ │денежных пособий (кассовые│ │ │ │ │ │расходы согласно форме N 2│ │ │ │ │ │беж. и приложений к ней), │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 1 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Сумма выплат единовременных│ │ │ │ │ │денежных пособий (согласно│ │ │ │ │ │отчетам банка - фактические│ │ │ │ │ │расходы по форме N 2 беж. и│ │ │ │ │ │приложений к ней), │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 2 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │в т.ч. - из строки 2 сумма│ │ │ │ │ │выплат малообеспеченным│ │ │ │ │ │категориям граждан, │ │ │ │ │ │ВСЕГО: │ 3 │тыс. руб.│ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Количество семей лиц,│ │ │ │ │ │получивших свидетельство о│ │ │ │ │ │рассмотрении ходатайства о│ │ │ │ │ │признании беженцем по│ │ │ │ │ │существу, получивших│ │ │ │ │ │единовременное денежное│ │ │ │ │ │пособие, ВСЕГО: │ │ │ │ │ │денежное пособие, ВСЕГО: │ 4 │ семей │ │ │ ├──────────────────────────────┼──────┼─────────┼────────┼───────┤ │Количество лиц, получивших│ │ │ │ │ │свидетельство о рассмотрении│ │ │ │ │ │ходатайства о признании│ │ │ │ │ │беженцем по существу,│ │ │ │ │ │получивших единовременное│ │ │ │ │ │денежное пособие, ВСЕГО: │ 5 │ человек │ │ │ └──────────────────────────────┴──────┴─────────┴────────┴───────┘
Руководитель подразделения Главный по делам миграции МВД, ГУВД, бухгалтер УВД субъекта Российской Федерации _________________ (подпись) ____________________ подпись "__" _______________ 200_ г. ____________________________ (фамилия, имя, отчество и телефон исполнителя)
