Приложение 5. Форма ВУ-25
Приложение 5
к Правилам составления актов
при перевозке грузов на
железнодорожном транспорте,
утвержденным Приказом МПС России
от 18.06.2003 N 45 
Форма ВУ-25
АКТ N ________
О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Составлен на станции _____________________________ │ ││ ││ ││ ││ │
наименование └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐
Перевозчик ________________________________________________ │ ││ │
наименование └─┘└─┘
код
Дата составления ______ час. _______ мин.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Номер вагона │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐
Собственник ____________________ │ ││ │
наименование └─┘└─┘
государства код
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Год постройки (месяц, год) │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта ___________________ │ ││ │
└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Наименование организации, выполнившей │ ││ ││ ││ │
ремонт ______________________________ └─┘└─┘└─┘└─┘
код
Пробег на момент повреждения вагона:
_______________ ____________________________ _____________________
накопленный после капитального межремонтный
Причина повреждения ______________________________________________
┌─┐┌─┐
___________________________________________________________ │ ││ │
нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе, └─┘└─┘
технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на _____________________________________________________
N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
__________________________________________________________________
Виновник повреждения: организация ______________________________
______________________________
1.
┌──────────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────┐ │ Перечень │ Количество │ Стоимость │ Сумма │ │повреждений вагона│поврежденных деталей│поврежденной│ │ │ │ │ детали │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ └──────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────┘
Стоимость восстановления повреждений _____________________________
Общая сумма за повреждение вагона ________________________________
Дополнительные данные:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Вагон подлежит ________________________________________________
вид требуемого ремонта
или исключения из инвентаря
__________________________________________________________________
Перевозчик ___________________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
Дополнительные подписи перевозчика:
<*> _______________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
<**> ______________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
М.П.
Представитель организации, виновной в повреждении
вагона ______________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
М.П.
Вагон направляется для ремонта на ___________________ завод (депо)
наименование
________________ ж.д. или организацию промышленности _____________
__________________________________________________________________
наименование
вагонным депо ___________________ со станции _____________________
наименование наименование
________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
наименование
"__" _________ ____ г.
дата
Перевозчик _______________________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта _________________________________
дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ____________________________
__________________________________________________________________
должность и подпись представителя вагонного депо
--------------------------------
<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
<**> Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
