Приложение 5. Приказ МПС РФ от 18.06.2003 N 45 (ред. от 03.10.2011) "Об утверждении Правил составления актов при перевозках грузов железнодорожным транспортом" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 30.06.2003 N 4856)

                         АКТ N ________
                       О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА

                                                   ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Составлен на станции _____________________________ │ ││ ││ ││ ││ │
                             наименование          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                                                         код

                                                            ┌─┐┌─┐
Перевозчик ________________________________________________ │ ││ │
                            наименование                    └─┘└─┘
                                                              код
Дата составления ______ час. _______ мин.

                                          ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
                           Номер вагона   │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
                                          └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
                                                            ┌─┐┌─┐
                           Собственник ____________________ │ ││ │
                                           наименование     └─┘└─┘
                                            государства       код
                                                      ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
                           Год постройки (месяц, год) │ ││ ││ ││ │
                                                      └─┘└─┘└─┘└─┘
                                                            ┌─┐┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта ___________________ │ ││ │
                                                            └─┘└─┘
                                                              код
                                                      ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Наименование организации, выполнившей                 │ ││ ││ ││ │
ремонт ______________________________                 └─┘└─┘└─┘└─┘
                                                           код

Пробег на момент повреждения вагона:
_______________ ____________________________ _____________________
  накопленный        после капитального          межремонтный

Причина повреждения ______________________________________________
                                                            ┌─┐┌─┐
___________________________________________________________ │ ││ │
 нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе, └─┘└─┘
   технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на _____________________________________________________
                    N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
__________________________________________________________________
Виновник повреждения:   организация ______________________________
                                    ______________________________
1.

┌──────────────────┬────────────────────┬────────────┬───────────┐
│     Перечень     │     Количество     │ Стоимость  │   Сумма   │
│повреждений вагона│поврежденных деталей│поврежденной│           │
│                  │                    │   детали   │           │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤
│                  │                    │            │           │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤
│                  │                    │            │           │
├──────────────────┼────────────────────┼────────────┼───────────┤
│                  │                    │            │           │
└──────────────────┴────────────────────┴────────────┴───────────┘

Стоимость восстановления повреждений _____________________________
Общая сумма за повреждение вагона ________________________________
Дополнительные данные:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Вагон подлежит ________________________________________________
                              вид требуемого ремонта
                            или исключения из инвентаря
__________________________________________________________________

    Перевозчик ___________________________________________________
                           должность, ф.и.о., подпись

    Дополнительные подписи перевозчика:
               <*> _______________________________________________
                              должность, ф.и.о., подпись
               <**> ______________________________________________
                              должность, ф.и.о., подпись

    М.П.

    Представитель организации, виновной в повреждении
вагона ______________________________________________
                 должность, ф.и.о., подпись

    М.П.

Вагон направляется для ремонта на ___________________ завод (депо)
                                       наименование
________________ ж.д. или организацию промышленности _____________
__________________________________________________________________
                           наименование
вагонным депо ___________________ со станции _____________________
                  наименование                   наименование
________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
  наименование

"__" _________ ____ г.
       дата

Перевозчик _______________________________________________________
                         должность, ф.и.о., подпись

Вагон принят из текущего ремонта _________________________________
                                             дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ____________________________
__________________________________________________________________
         должность и подпись представителя вагонного депо