Приказ МПР РФ от 22.05.2007 N 128 (ред. от 01.09.2011) "Об утверждении формы заявления о предоставлении акватории водного объекта в пользование" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 19.06.2007 N 9671)

                             _____________________________________
                             Федеральное агентство водных ресурсов
                             или его территориальный орган,
                             уполномоченный орган исполнительной
                             власти субъекта Российской Федерации,
                             орган местного самоуправления

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

__________________________________________________________________
(полное  и  сокращенное наименование юридического   лица,   Ф.И.О.
заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)
ИНН   _____________ КПП   _____________ ОГРН  ____________
ОКПО  _____________ ОКОПФ _____________ ОКФС  ____________
ОКВЭД _____________ ОКОНХ _____________ ОКАТО ___________,
действующего на основании:
┌─┐
│ │ устава
└─┘
┌─┐
│ │ положения
└─┘
┌─┐
│ │ иное (указать вид документа) ________________________________,
└─┘
Зарегистрированного ______________________________________________
                      (кем и когда зарегистрировано юридическое
                        лицо, индивидуальный предприниматель)

Документ, подтверждающий государственную регистрацию  юридического
лица, индивидуального предпринимателя
____________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,
(наименование и реквизиты документа)
выдан "__" ______________ г. ____________________________________,
                                     (когда и кем выдан)
Место нахождения (юридический адрес)
__________________________________________________________________
Банковские реквизиты _____________________________________________
В лице ___________________________________________________________
              (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
дата рождения ________________
паспорт серии ________________ N _______ код подразделения ______,
__________________________________________________________________
             (иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "__" _____________ г. _____________________________________,
                                    (когда и кем выдан)
адрес проживания _________________________________________________
                      (полностью место постоянного проживания)
контактный телефон ______, действующий от имени юридического лица:
┌─┐
│ │ ______________________________________________________________
└─┘ без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать
    от  имени юридического лица без доверенности в силу закона или
    учредительных документов)
┌─┐
│ │ на основании доверенности, удостоверенной ____________________
└─┘                                            (Ф.И.О. нотариуса,
                                                     округ)
"__" ______________ г., N в реестре _____________
    по иным основаниям ___________________________________________
                          (наименование и реквизиты документа)

   Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

__________________________________________________________________
Наименование водного объекта

__________________________________________________________________
Место расположения акватории водного объекта

__________________________________________________________________
Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых   намечается
использование и обустройство акватории водного объекта

__________________________________________________________________
          Географические координаты участка водопользования
для использования в целях:
__________________________________________________________________
Указывается цель использования акватории водного объекта
    предусматриваются
    ┌─┐
    │ │ разметка границ акватории водного объекта
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ размещение на акватории зданий
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ размещение на акватории строений
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ размещение на акватории плавательных средств
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ размещение на акватории других объектов и сооружений
    └─┘
    ┌─┐ иное обустройство акватории водного объекта в соответствии
    │ │ с    водным    законодательством    и    законодательством
    └─┘ о градостроительной деятельности

    (нужное отметить знаком "V")
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта
__________________________________________________________________

    Приложения:
    а) копии учредительных документов - для юридического лица;
    копия  документа,  удостоверяющего личность, - для физического
лица;
    б) исключен;
    в)  документ,  подтверждающий полномочия лица на осуществление
действий от имени  заявителя, в  случае  если  заявление  подается
представителем заявителя;
    г)  предложения  по  условиям  договора, а также осуществлению
водохозяйственных и водоохранных мероприятий;
    д) - е) исключены;
    ж) материалы, обосновывающие  площадь  используемой  акватории
водного объекта;
    з)  сведения о технических параметрах размещаемых на акватории
объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,
иного обустройства акватории водного объекта;
    и) исключен;
    к)  графические  материалы  с отображением размещения объектов
водопользования, пояснительная записка к ним.

Представленные  документы  и  сведения, указанные   в   заявлении,
достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.
    (дата и время подачи заявления)

_________________________ /______________________________________/
   (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов _______________________