Приложение 3.
Приложение 3 
МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
_____________________________________________________
наименование территориального (бассейнового) органа
МПР России
_____________________________________________________
отдел госводконтроля (госконтроля)
________________________ ____________________
почтовый адрес телефон
Экз. N ____
"__" _______________ 199_ г. г. ____________
АКТ N ____
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ТРЕБОВАНИЙ ВОДНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 16 июня 1997 г. N 716 "Об осуществлении
государственного контроля за использованием и охраной водных
объектов" __________
__________________________________________________________________
Ф.И.О.
__________________________________________________________________
государственного инспектора, N его удостоверения, кем выдан
__________________________________________________________________
и когда
в присутствии ____________________________________________________
должность, Ф.И.О., телефон
проверил обеспечение соблюдения требований водного
законодательства Российской Федерации, стандартов, норм и правил
по использованию и охране водных объектов и установленных условий
водопользования на _______________________________________________
__________________________________________________________________
полное и сокращенное наименование проверяемого объекта
__________________________________________________________________
1. Почтовый адрес ____________________________________________
Субъект (объект) _________________________ юридическим лицом.
является, не является
Руководство проверяемого объекта.
Руководитель _____________________________________________________
должность, Ф.И.О., телефон
Зам. руководителя ________________________________________________
должность, Ф.И.О., телефон
Лица, ответственные за рациональное использование и охрану
водных объектов: _________________________________________________
__________________________________________________________________
должность, Ф.И.О., телефон
__________________________________________________________________
2. Дата предыдущей проверки __________________________________
3. Режим работы объекта: ____ час. в сутки; _____ дней в году.
4. Вид пользования (спецводопользование, особое пользование
водным объектом)
Лицензия на водопользование __________________________________
кем выдана, когда, на срок,
продлено до, кем, N гос. регистрации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Условия лицензии на водопользование __________________________
__________________________________________________________________
выполняются, не выполняются, сколько и какие не выполнены,
__________________________________________________________________
причины
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Договор на пользование водным объектом _______________________
__________________________________________________________________
кем выдано, когда, на срок, продлено до, кем,
__________________________________________________________________
N гос. регистрации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Условия договора _____________________________________________
__________________________________________________________________
выполняются, не выполняются, какие не выполнены, причины
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Постановления Правительства Российской Федерации
(исполнительных органов субъекта Российской Федерации) при особом
пользовании водным объектом ______________________________________
__________________________________________________________________
дата, N, водопользователь, водный объект,
__________________________________________________________________
срок пользования, условия
__________________________________________________________________
Размер и порядок внесения платежей ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. <*> Территория организации ________________________________
__________________________________________________________________
в прибрежной полосе или в водоохранной зоне, наименование
__________________________________________________________________
водного объекта, расстояние от уреза воды
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Проверка по пунктам 5 и 6 проводится в случае, если
территория предприятия (организации) находится в прибрежной
защитной полосе или в водоохранной зоне водного объекта, в том
числе в прибрежной полосе внутренних морских вод и
территориального моря Российской Федерации.
6. Состояние территории на день проверки: ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Замечания по работе, эксплуатации и техническому состоянию
очистных сооружений ливнестоков: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Водопотребление:
Лимит водопотребления по лицензии, что _______________________
соответствует,
не соответствует
объему водопотребления, необходимому для обеспечения 100% загрузки
производственных мощностей.
Фактическая потребность _________ куб. м/сут. согласно
индивидуальным нормам расхода воды на единицу продукции (балансу
водопотребления и водоотделения), утвержденным "__" __________
199_ г. __________________________________________________________
кем
__________________________________________________________________
и согласованным __________________________________________________
кем, когда, срок действия
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.1. Замечания по балансу (если отсутствуют согласованные с
территориальным органом МПР России нормы водопотребления): _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.2. Первичный учет водопотребления ведется __________________
в соответствии,
с нарушением
инструкции _______________________________________________________
характер нарушения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7.3. Объем водопотребления:
┌─────────┬────────┬──────┬──────────┬──────────────────┬────────┐ │Источник │Кол-во │Кол-во│Уст. лимит│ Водопотребл. │Примеча-│ │водоснаб-│источ- │и типы│ (проект. │ (куб. м/сут.) │ние │ │жения │ников │водо- │ мощ.) │ максим. │ │ │ │(вводов)│меров │ куб. │ потребное │ │ │ │ │ │ м/сут. │ фактическое │ │ │ │ │ │ ├─────┬────┬───────┤ │ │ │ │ │ │всего│хоз.│произв.│ │ │ │ │ │ │ │быт.│ │ │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │Водный │ │ │ │_____│____│_______│ │ │объект │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │Арт. │ │ │ │_____│____│_______│ │ │скважина │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │Горводо- │ │ │ │_____│____│_______│ │ │провод │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │Тех. во- │ │ │ │_____│____│_______│ │ │допровод │ │ │ │ │ │ │ │ ├─────────┼────────┼──────┼──────────┼─────┼────┼───────┼────────┤ │ИТОГО: │ │ │ │_____│____│_______│ │ └─────────┴────────┴──────┴──────────┴─────┴────┴───────┴────────┘
Изменение водопотребления по сравнению с _____________________
каким сроком, с
расчетными величинами,
__________________________________________________________________
в какую сторону, причина изменения
Перерасход лимита ____________________________________________
какой воды, насколько, когда, причина
__________________________________________________________________
7.4. Замечания по водопотреблению ____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Безвозвратные потери воды _______ куб. м/сут. _____________
за счет чего
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Водоотведение _____________________________________________
условия лицензии
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Отведение производственных сточных вод
(Таблица заполняется по фактическому отведению)
┌───────┬──────────────────┬─────────────────────────────┬───────┐ │Прием- │Кол-во сточных вод│ Кол-во произв. сточных вод │Приме- │ │ник │ (куб. м/сут.) │ (куб. м/сут.) │чание │ │сточных├────┬───────┬─────┼─────┬───────────────────────┤ │ │вод │хоз.│произ- │всего│норм.│ загрязненных │ │ │ │быт.│водств.│ │чист.├────────────┬──────────┤ │ │ │ │ │ │ │мех. примеси│хим. эл-ты│ │ ├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤ │Поверх.│ │ │ │ │ │ │ │ │водный │ │ │ │ │ │ │ │ │объект │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤ │Гор. │ │ │ │ │ │ │ │ │канали-│ │ │ │ │ │ │ │ │зация │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤ │Гор. │ │ │ │ │ │ │ │ │водос- │ │ │ │ │ │ │ │ │ток │ │ │ │ │ │ │ │ ├───────┼────┼───────┼─────┼─────┼────────────┼──────────┼───────┤ │ИТОГО: │ │ │ │ │ │ │ │ └───────┴────┴───────┴─────┴─────┴────────────┴──────────┴───────┘
10.1. Производственные сточные воды в объеме ______ (куб.
м/сут.) __________________________________________________________
__________________________________________________________________
от какого производства
поступают на очистные сооружения _________________________________
проектная мощность
__________________________________________________________________
тип очистки, состав ОС, куда сбрасывается после очистки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.2. Показатели очистки:
┌──────────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────┐ │Ингредиент│ Кол-во стоков после │ ДК согласно │ Примечание │ │ │ очистки (мг/л) │ договору │ │ │ ├───────┬─────────────┤ │ │ │ │проект.│фактич. "__" │ │ │ │ │ │_____ 199_ г.│ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │pH │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │Взрыв. ве-│ │ │ │ │ │щества │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │Нефтепро- │ │ │ │ │ │дукты │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼───────┼─────────────┼─────────────────┼─────────────┤ │ │ │ │ │ │ └──────────┴───────┴─────────────┴─────────────────┴─────────────┘
10.3. Замечания по эксплуатации, техническому состоянию и
работе очистных сооружений промстоков:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10.4. Работа очистных сооружений и качество сточных вод
контролируются ___________________________________________________
__________________________________________________________________
кем, периодичность, с кем согласован график, наличие ПОД-13
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Сравнение фактического водопользования с данными
госстатотчетности по форме 2ТП (водхоз) __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Оценка организации и осуществления лабораторного контроля
работы ОС и качества сточных вод _________________________________
__________________________________________________________________
комплект оборуд., метрологическая проверка, методика
__________________________________________________________________
хим. анализов
__________________________________________________________________
аттестация лаборатории
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Водоохранные и водосберегающие мероприятия (строительство)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Плата за пользование водными объектами (ст. 124, 125
Водного кодекса Российской Федерации) ____________________________
Плата (водный налог) _________________________________________
Плата на восстановление и охрану водных объектов _____________
Плата в федеральный бюджет ___________________________________
Плата в бюджет субъектов Российской Федерации ________________
Плата в бюджет органов местного самоуправления _______________
15. Выполнение предписаний предыдущих проверок _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Вывод по результатам проверки и предписание: _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
С Актом ознакомлен: Акт составил:
