Приложение 16.
Приложение 16 
<*> ______________________________________________________________
указывается судовладелец судна или другого плавучего средства
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Вручается агенту "Инфлота" в данном морском порту.
__________________________________________________________________
указывается наименование территориального (бассейнового) органа
__________________________________________________________________
Министерства природных ресурсов Российской Федерации
__________________________________________________________________
Сумма претензий ______________________________________ тыс. руб.
указать прописью
__________________________
дата подачи претензии
ПРЕТЕНЗИЯ N ___
________________________ принадлежащее Вам _______________________
дата и время загрязнения
__________________________________________________________________
наименование судна или другого плавучего средства, его порт
__________________________________________________________________
приписки
__________________________________________________________________
находясь в _______________________________________________________
указать местонахождение в момент загрязнения
загрязнило _______________________________________________________
указать, в чем конкретно выразилось загрязнение,
__________________________________________________________________
его место и обстоятельства; если производился сбор, то указать
__________________________________________________________________
количество собранного загрязняющего вещества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
согласно статье 131 Водного кодекса Российской Федерации
Министерству природных ресурсов Российской Федерации, как
специально уполномоченному государственному органу управления
использованием и охраной водного фонда (Постановление
Правительства Российской Федерации от 17 мая 1997 г. N 588),
предоставлено право предъявлять претензии и иски в доход
государства средств в возмещение ущерба, причиненного водному
объекту нарушением водного законодательства, подсчитанные по
Методике (указать какой) или по фактическим затратам на
восстановление водных объектов, с учетом понесенных убытков, в том
числе упущенной выгоде.
просит возместить ущерб, нанесенный водному объекту на сумму _____
_______________________________________________________ тыс. руб.,
указать прописью
или внести в Центробанк России г. Москвы (или его филиалы)
эквивалент в соответствующей валюте.
В случае отказа от добровольного возмещения причиненного
ущерба указанная сумма будет взыскана в судебном порядке. До
получения этой суммы или иного обеспечения _______________________
__________________________________________________________________
наименование судна или другого плавучего средства
будет подвергнуто аресту в порту нахождения.
Приложения:
1. Протоколы и другие документы, подтверждающие факт
загрязнения, на ______ листах.
2. Подсчет ущерба.
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
и т.д.
Начальник (председатель) _____________________________________
территориального (бассейнового)
__________________________________________________________________
органа Министерства природных ресурсов Российской Федерации,
__________________________________________________________________
его подпись, почтовый адрес
Заявление для судовладельца получил __________________________
__________________________________________________________________
Агент "Инфлота", представитель страховой компании в данном
__________________________________________________________________
морском порту, его Ф.И.О., подпись и дата
