Приложение 5.

Приложение N 5
к Положению
от 27 августа 1999 года

                              ЗАЯВКА
         НА ПРОДАЖУ (ВЫДАЧУ) ФЕДЕРАЛЬНЫХ СПЕЦИАЛЬНЫХ МАРОК
               ДЛЯ МАРКИРОВКИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
                 ┌───────────┐       ┌───────┐
              на │           │ месяц │ 200_  │ года
                 └───────────┘       └───────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                                                │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
         (полное наименование организации - производителя
                      алкогольной продукции)

                    ┌────────────────┐     ┌─────────────────────┐
    ИНН организации │                │ КПП │                     │
                    └────────────────┘     └─────────────────────┘

                    ┌──────────────────────┬─────────────────────┐
   Представляется в │                      │                     │
                    └──────────────────────┴─────────────────────┘
                        (наименование        (код налог. органа)
                      налогового органа)

┌──────────────┬────────────┬───────────┬──────┬─────────────────┐
│ Вместимость, │Формат марки│Справочно: │ Код  │   Количество    │
│ указанная на │    (мм)    │количество │строки│   федеральных   │
│марке (литров)│            │марок в од-│      │   специальных   │
│              │            │ной пачке  │      │   марок (млн.   │
│              │            │(млн. штук)│      │      штук)      │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│      1       │     2      │     3     │  4   │         5       │
├──────────────┴────────────┴───────────┴──────┴─────────────────┘
│                    "Алкогольная продукция"
├──────────────┬────────────┬───────────┬──────┬─────────────────┐
│      -       │  160 x 20  │   0,020   │ 1010 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│      -       │   90 x 20  │   0,035   │ 1020 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│      -       │   65 x 16  │   0,050   │ 1030 │                 │
├──────────────┴────────────┴───────────┼──────┼─────────────────┤
│    Итого                              │ 1040 │                 │
├───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────┘
│              "Крепкие алкогольные напитки. Водка"
├──────────────┬────────────┬───────────┬──────┬─────────────────┐
│до 0,1 л вкл. │   65 x 16  │   0,050   │ 1050 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,25 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1060 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1070 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,35 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1080 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1090 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,375 л   │  160 x 20  │   0,020   │ 1100 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1110 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,5 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1120 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1130 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,61 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1140 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1150 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,7 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1160 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1170 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,75 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1180 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1190 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1 л       │  160 x 20  │   0,020   │ 1200 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1210 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1,5 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1220 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1230 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1,7 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1240 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1250 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│  от 1,75 л и │  160 x 20  │   0,020   │ 1260 │                 │
│     выше     ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1270 │                 │
├──────────────┴────────────┴───────────┼──────┼─────────────────┤
│    Итого                              │ 1280 │                 │
├───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────┘
│                   "Крепкие алкогольные напитки"
├──────────────┬────────────┬───────────┬──────┬─────────────────┐
│до 0,1 л вкл. │   65 x 16  │   0,050   │ 1290 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,25 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1300 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1310 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,35 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1320 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1330 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,375 л   │  160 x 20  │   0,020   │ 1340 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1350 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,5 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1360 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1370 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,61 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1380 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1390 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,7 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1400 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1410 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    0,75 л    │  160 x 20  │   0,020   │ 1420 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1430 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1 л       │  160 x 20  │   0,020   │ 1440 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1450 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1,5 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1460 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1470 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│    1,7 л     │  160 x 20  │   0,020   │ 1480 │                 │
│              ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1490 │                 │
├──────────────┼────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│ от 1,75 л и  │  160 x 20  │   0,020   │ 1500 │                 │
│     выше     ├────────────┼───────────┼──────┼─────────────────┤
│              │   90 x 20  │   0,035   │ 1510 │                 │
├──────────────┴────────────┴───────────┼──────┼─────────────────┤
│    Итого                              │ 1520 │                 │
├───────────────────────────────────────┼──────┼─────────────────┤
│         Контрольная сумма <*>         │ 1530 │                 │
└───────────────────────────────────────┴──────┴─────────────────┘

             ┌────────────┐              ┌────────┬──────────────┐
Руководитель │            │              │        │              │
             └────────────┘              └────────┴──────────────┘
               (подпись)    Место печати   (дата)   (фамилия,
                                                    инициалы)

             ┌────────────┐              ┌────────┬──────────────┐
Главный      │            │              │        │              │
бухгалтер    └────────────┘              └────────┴──────────────┘
               (подпись)                   (дата)   (фамилия,
                                                    инициалы)

--------------------------------

<*> В графе "Контрольная сумма" отражается сумма значений всех строк (с 1010 по 1520 включительно).