1.

1

┌───┬────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ N │Дата│Накладная│          Формат специальной марки           │
│п/п│    │         │                 (160 х 20)                  │
├───┼────┼─────────┼─────────┬────────┬──────┬────────┬──────────┤
│   │    │         │   Код   │ Разряд │ с N  │ Всего  │Количество│
│   │    │         │ региона │        │ по N │ (штук) │   пачек  │
├───┼────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
│   │    │         │         │        │      │        │          │
└───┴────┴─────────┴─────────┴────────┴──────┴────────┴──────────┘

    Получил __________________________________________________
                    (Ф.И.О., подпись и N доверенности)