4.

4

┌───┬────┬─────────┬─────────────────────────────────────────────┐
│ N │Дата│Накладная│Указанный объем в литрах на специальной марке│
│п/п│    │         │            0,25 - 0,49 л (90 х 20)          │
├───┼────┼─────────┼─────────┬────────┬──────┬────────┬──────────┤
│   │    │         │   Код   │ Разряд │ с N  │ Всего  │Количество│
│   │    │         │ региона │        │ по N │ (штук) │   пачек  │
├───┼────┼─────────┼─────────┼────────┼──────┼────────┼──────────┤
│   │    │         │         │        │      │        │          │
└───┴────┴─────────┴─────────┴────────┴──────┴────────┴──────────┘

    Получил __________________________________________________
                   (Ф.И.О., подпись и N доверенности)