СОГЛАШЕНИЕ
от 20 декабря 2010 года
МЕЖДУ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МИНИСТЕРСТВОМ
БЛАГОСОСТОЯНИЯ ЛАТВИЙСКОЙ РЕСПУБЛИКИ О ПРИМЕНЕНИИ ДОГОВОРА
МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЛАТВИЙСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОТРУДНИЧЕСТВЕ В ОБЛАСТИ СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
ОТ 18 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерство благосостояния Латвийской Республики (далее - Стороны) в соответствии со статьей 18 Договора между Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве в области социального обеспечения, подписанного Договаривающимися Сторонами 18 декабря 2007 года в г. Риге (далее - Договор), и в целях выполнения положений Договора согласились о нижеследующем:
I. Общие положения
Статья 1
Понятия, используемые в настоящем Соглашении, употребляются в значении, определенном Договором.
Статья 2
1. Компетентными организациями Договаривающихся Сторон в соответствии с пунктом 1 статьи 19 Договора применительно к положениям статьи 2 Договора являются:
1.1. в Российской Федерации:
а) Пенсионный фонд Российской Федерации - по вопросам уплаты страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, установления, выплаты пенсий, выплаты пособия на погребение умерших пенсионеров, не работавших на день смерти, и их финансового обеспечения;
б) Фонд социального страхования Российской Федерации - в части обеспечения пособиями в случае трудового увечья или профессионального заболевания, пособий по временной нетрудоспособности и материнству, пособий на погребение умерших работавших лиц и умерших несовершеннолетних членов семей работающих лиц;
в) государственные учреждения службы занятости населения субъекта Российской Федерации - по вопросам назначения и выплаты пособия по безработице, а также подтверждения страхового (трудового) стажа;
1.2. в Латвийской Республике:
а) Агентство государственного социального страхования - по вопросам социального обеспечения и обязательного (государственного) социального страхования.
2. Компетентные организации могут договариваться между собой о предоставлении информации, необходимой им для применения Договора и настоящего Соглашения.
II. Положения применяемого законодательства
Статья 3
1. Для применения положений, предусмотренных подпунктом 2 пункта 2 статьи 6 Договора, компетентная организация одной Договаривающейся Стороны выдает работодателю по его запросу свидетельство (Приложение N 1), подтверждающее, что на застрахованного продолжает распространяться законодательство этой Договаривающейся Стороны, в связи с чем законодательство другой Договаривающейся Стороны на него не распространяется и взносы на обязательное (государственное) социальное страхование не взимаются.
2. Если срок командировки застрахованных, указанных в подпункте 2 пункта 2 статьи 6 Договора, в результате непредвиденных обстоятельств превышает два года, продление срока действия свидетельства, указанного в пункте 1 настоящей статьи, может быть осуществлено по согласованию между компетентными организациями, но не более чем на один год.
Согласие на продление срока действия свидетельства запрашивается не позднее трех месяцев до истечения срока действия первоначально выданного свидетельства.
3. Свидетельство, указанное в пункте 1 настоящей статьи, выдают:
а) в Российской Федерации - Пенсионный фонд Российской Федерации;
б) в Латвийской Республике - Агентство государственного социального страхования.
III. Пособия по болезни (временной нетрудоспособности)
и материнству
Статья 4
1. В соответствии со статьей 8 Договора для установления права на пособия по болезни (временной нетрудоспособности) и материнству и определения их размера компетентная организация одной Договаривающейся Стороны предоставляет по запросу компетентной организации другой Договаривающейся Стороны справку о страховом (трудовом) стаже лица (Приложение N 2), в которой указываются периоды страхового (трудового) стажа согласно законодательству Договаривающейся Стороны, выдающей справку.
2. Вышеупомянутую справку выдают:
а) в Российской Федерации - Фонд социального страхования Российской Федерации;
б) в Латвийской Республике - Агентство государственного социального страхования.
IV. Пенсии по старости, инвалидности,
по случаю потери кормильца, за выслугу лет работавшим
в определенных профессиях
Статья 5
1. Назначение и пересмотр (перерасчет) пенсий по старости, инвалидности, по случаю потери кормильца, за выслугу лет работавшим в определенных профессиях осуществляются на основании заявления, которое заполняется по форме, применяемой в государстве проживания лица, и необходимых документов, представляемых лицом в компетентную организацию, на которую возложено осуществление назначения и выплаты пенсий, той Договаривающейся Стороны, на территории которой оно проживает.
2. Заявление о назначении или пересмотре (перерасчете) пенсии по нормам Договора, поданное согласно законодательству одной Договаривающейся Стороны в компетентную организацию этой Договаривающейся Стороны, считается одновременно поданным в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны. Датой подачи заявления является дата его регистрации в компетентной организации государства проживания.
3. Компетентные организации Договаривающихся Сторон в ходе сотрудничества по вопросам назначения, пересмотра (перерасчета) и выплаты пенсий обмениваются документами, составленными по формам согласно приложениям к настоящему Соглашению.
Для решения вопроса о назначении пенсии в Латвийской Республике лицам, проживающим в Российской Федерации, документы направляются Пенсионным фондом Российской Федерации в Агентство государственного социального страхования.
Для решения вопроса о назначении пенсии в Российской Федерации лицам, проживающим в Латвийской Республике, документы направляются Агентством государственного социального страхования в Пенсионный фонд Российской Федерации.
4. Пенсия устанавливается со сроков, предусмотренных законодательством Договаривающихся Сторон, с учетом положений статьи 26 Договора.
Принятие решения об установлении пенсии компетентной организацией Договаривающейся Стороны, на территории которой лицо проживает, осуществляется в сроки, установленные законодательством этой Договаривающейся Стороны.
Принятие решения об установлении пенсии компетентной организацией Договаривающейся Стороны, на территории которой лицо не проживает, осуществляется в сроки, установленные законодательством этой Договаривающейся Стороны. При этом течение данных сроков начинается с даты поступления соответствующих документов в данную компетентную организацию. Время переписки между компетентными организациями Договаривающихся Сторон в сроки принятия решения об установлении пенсии не входит.
Статья 6
1. В соответствии со статьями 10, 11 и 25 Договора при обращении лица с заявлением о назначении пенсии компетентная организация одной Договаривающейся Стороны в случае наличия у лица страхового (трудового) стажа на территории другой Договаривающейся Стороны заполняет запрос на назначение (пересмотр) пенсии согласно Приложению N 3 (с пометкой: "Назначение по Договору"), который вместе со справкой об учитываемом (учтенном) в государстве проживания лица страховом (трудовом) стаже согласно Приложению N 2, необходимой для суммирования периодов страхового (трудового) стажа в целях определения права на пенсию согласно законодательству Договаривающихся Сторон и конвертации пенсионных прав согласно законодательству Российской Федерации, документами (в необходимых случаях копиями документов, заверенными компетентной организацией), требуемыми для назначения пенсии, в течение не более 1 месяца со дня приема заявления и необходимых документов направляет в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны.
2. При необходимости суммирования периодов страхового (трудового) стажа в целях определения права на пенсию согласно законодательству Договаривающихся Сторон и конвертации пенсионных прав согласно законодательству Российской Федерации компетентная организация одной Договаривающейся Стороны запрашивает у компетентной организации другой Договаривающейся Стороны подтверждение периодов страхового (трудового) стажа, приобретенных в соответствии с ее законодательством. При этом к запросу прилагаются копии документов о трудовой и иной деятельности, заверенные компетентной организацией.
Ответ на запрос оформляется в виде справки о страховом (трудовом) стаже согласно Приложению N 2.
3. В целях контроля обоснованности выплаты разницы согласно пункту 3 статьи 11 Договора компетентная организация одной Договаривающейся Стороны, установившей пенсию в соответствии со своим законодательством, по запросу компетентной организации другой Договаривающейся Стороны, на территории которой проживает пенсионер, направляет информацию о размере выплачиваемой этому лицу пенсии по состоянию на 1 ноября каждого года.
4. В соответствии с абзацем четвертым статьи 25 Договора в случае обращения лица с соответствующим заявлением о назначении пенсии компетентная организация одной Договаривающейся Стороны принимает это заявление и необходимые документы в соответствии с законодательством другой Договаривающейся Стороны, гражданином которой является заявитель. На основании принятого заявления данная компетентная организация заполняет запрос на назначение (пересмотр) пенсии согласно Приложению N 3 (с пометкой: "Назначение по гражданству"), который вместе с документами (в необходимых случаях копиями документов, заверенными компетентной организацией), требуемыми для назначения пенсии, в течение не более 1 месяца со дня их приема направляет в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны.
В случае изменения лицом гражданства одной Договаривающейся Стороны на гражданство другой Договаривающейся Стороны компетентная организация Договаривающейся Стороны, назначившая и выплачивающая пенсию с учетом абзаца четвертого статьи 25 Договора, прекращает выплату пенсии с 1-го числа месяца, следующего за месяцем поступления информации об изменении гражданства, и дает разъяснения лицу о праве и условиях ее получения по законодательству Договаривающейся Стороны, гражданство которой им приобретено, либо с применением положений Договора.
В случае изменения лицом гражданства одной Договаривающейся Стороны на гражданство третьего государства либо утраты лицом гражданства компетентная организация Договаривающейся Стороны, назначившая и выплачивающая пенсию с учетом абзаца четвертого статьи 25 Договора, прекращает выплату пенсии с 1-го числа месяца, следующего за месяцем поступления информации об изменении (утрате) гражданства, и дает разъяснения лицу о действиях, которые ему необходимо предпринять в целях решения вопроса о его дальнейшем пенсионном обеспечении.
5. Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившей запрос на назначение (пересмотр) пенсии, после принятия решения о назначении (отказе в назначении) пенсии в течение не более 1 месяца со дня принятия решения направляет лицу соответствующее уведомление.
6. В необходимых случаях до принятия решения о назначении пенсии на основании соответствующего заявления лица может быть осуществлен предварительный расчет размеров пенсий в соответствии со статьями 10, 11, абзацем первым статьи 25 либо абзацем четвертым статьи 25 Договора. Для этого компетентная организация Договаривающейся Стороны, на территории которой лицо проживает, заполняет запрос на назначение (пересмотр) пенсии согласно Приложению N 3 (с пометкой: "Предварительный расчет по Договору (по гражданству)"), который вместе со справкой об учитываемом (учтенном) в государстве проживания лица страховом (трудовом) стаже согласно Приложению N 2, необходимой для возможного суммирования периодов страхового (трудового) стажа в целях определения права на пенсию согласно законодательству Договаривающихся Сторон и конвертации пенсионных прав согласно законодательству Российской Федерации, документами (в необходимых случаях копиями документов, заверенными компетентной организацией), требуемыми для назначения пенсии, в течение не более 1 месяца со дня их приема направляет в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны.
Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившей такой запрос на назначение (пересмотр) пенсии, в течение не более 1 месяца со дня окончания предварительных расчетов информирует об их результатах компетентную организацию, направившую запрос.
Статья 7
Перерасчет размера пенсии, назначенной компетентной организацией Договаривающейся Стороны проживания лица, производится в порядке, установленном законодательством этой Договаривающейся Стороны.
Перерасчет размера пенсии, назначенной с учетом норм Договора компетентной организацией Договаривающейся Стороны, на территории которой лицо не проживает, производится на основании заявления, которое заполняется по форме, применяемой в государстве проживания лица, и необходимых документов (либо копий документов, заверенных компетентной организацией), подаваемых лицом в компетентную организацию Договаривающейся Стороны проживания пенсионера. На основании такого заявления компетентная организация Договаривающейся Стороны проживания лица заполняет запрос о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам согласно Приложению N 4, который вместе с документами (копиями документов, заверенными компетентной организацией), представленными для перерасчета размера пенсии, в течение не более 1 месяца со дня приема заявления и необходимых документов направляет в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны, назначившую ему пенсию.
Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившая запрос о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам, в течение не более 1 месяца со дня принятия решения о перерасчете (отказе в перерасчете) пенсии направляет лицу уведомление о нем.
Статья 8
При переселении пенсионера с территории одной Договаривающейся Стороны на территорию другой Договаривающейся Стороны суммы пенсии, назначенной компетентной организацией Договаривающейся Стороны прежнего места жительства, выплачиваются (переводятся) на территорию Договаривающейся Стороны нового места жительства пенсионера.
Выплата (перевод) сумм пенсии осуществляется на основании запроса о переводе назначенной пенсии (Приложение N 5), который заполняется компетентной организацией Договаривающейся Стороны нового места жительства пенсионера на основании поданного им в эту компетентную организацию заявления о переводе назначенной пенсии, которое заполняется по форме, применяемой в государстве проживания лица. Данный запрос в течение 10 рабочих дней со дня приема указанного заявления направляется в компетентную организацию Договаривающейся Стороны прежнего места жительства пенсионера для осуществления перевода сумм пенсии.
Статья 9
1. Пенсии, назначенные лицам, проживающим на территории Договаривающихся Сторон, компетентными организациями Договаривающихся Сторон до вступления в силу Договора, могут быть пересмотрены в соответствии с положениями Договора на основании заявления лица. При этом выплата ранее назначенной пенсии прекращается, а пенсия в соответствии с положениями Договора назначается со сроков, предусмотренных статьей 26 Договора. В случае отсутствия такого заявления выплата пенсии, назначенной до вступления в силу Договора, продолжается.
Заявление об установлении пенсии, поданное лицом, которому пенсия была назначена до вступления в силу Договора по законодательству одной из Договаривающихся Сторон, в связи с приобретением права на пенсию по законодательству другой Договаривающейся Стороны, одновременно считается заявлением о пересмотре пенсии в соответствии с положениями Договора (по гражданству).
При таком пересмотре компетентная организация одной Договаривающейся Стороны, в которую подано соответствующее заявление, заполняет запрос на назначение (пересмотр) пенсии согласно Приложению N 3 (с пометкой: запрос на пересмотр пенсии) и направляет его в компетентную организацию другой Договаривающейся Стороны. При этом к данному запросу прилагаются необходимые документы, предусмотренные законодательством Договаривающихся Сторон.
Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившей запрос на назначение (пересмотр) пенсии, информирует лицо, подавшее заявление, о результатах его рассмотрения.
2. В целях недопущения уменьшения размера пенсии в случае ее пересмотра на основании статьи 26 Договора до принятия решения о пересмотре пенсии компетентные организации Договаривающихся Сторон обмениваются информацией в порядке, установленном пунктом 6 статьи 6 настоящего Соглашения.
3. До принятия решения о пересмотре пенсии в соответствии с положениями Договора пенсия лицу, подавшему такое заявление, выплачивается в прежнем порядке и размере. Выплаченные в этом случае суммы пенсии учитываются при выплате пенсии, установленной на основании статьи 26 Договора.
Статья 10
1. Суммы пенсий, установленных на основании статьи 25 Договора, а также пособия на погребение и единовременного пособия в случае смерти супруга (супруги) пенсионера (далее - пенсии) выплачиваются Пенсионным фондом Российской Федерации/Агентством государственного социального страхования лицам, проживающим на территории другой Договаривающейся Стороны, посредством перечисления этих сумм Пенсионным фондом Российской Федерации/Агентством государственного социального страхования ежеквартально во втором месяце текущего квартала на банковский счет компетентной организации Договаривающейся Стороны проживания пенсионера (соответственно Пенсионного фонда Российской Федерации или Агентства государственного социального страхования) на основании платежных ведомостей (Приложения N 6.1 и 6.2).
Компетентная организация Договаривающейся Стороны проживания пенсионера осуществляет организацию доставки сумм пенсии на его счет в банке (кредитном учреждении), реквизиты которого представляются лицом в эту компетентную организацию.
Перевод сумм пенсий осуществляется в национальной валюте того государства, на территории которого пенсионер проживает, по курсам валют, официально опубликованным соответственно Центральным банком Российской Федерации и Латвийским Банком, действующим на день совершения операции.
2. Платежные ведомости составляются Пенсионным фондом Российской Федерации/Агентством государственного социального страхования в трех экземплярах, два из которых направляются компетентной организации другой Договаривающейся Стороны (соответственно Пенсионному фонду Российской Федерации или Агентству государственного социального страхования) не позднее 15 числа второго месяца квартала.
Один из этих двух экземпляров ведомостей с отметкой о выплате или обоснованием причины невыплаты пенсии возвращается Агентству государственного социального страхования/Пенсионному фонду Российской Федерации не позднее 10 числа месяца, следующего за кварталом, в котором осуществлена выплата.
Невыплаченные суммы пенсий засчитываются в счет средств на выплату пенсий в следующем квартале.
Ежегодно Пенсионный фонд Российской Федерации и Агентство государственного социального страхования обмениваются актами сверки израсходованных сумм на выплату пенсий (Приложение N 7) за прошедший год. Акт сверки составляется в двух экземплярах и направляется компетентной организации другой Договаривающейся Стороны (соответственно Пенсионному фонду Российской Федерации или Агентству государственного социального страхования) не позднее 31 января следующего за отчетным года. Один из этих двух экземпляров после подписания возвращается Пенсионному фонду Российской Федерации/Агентству государственного социального страхования не позднее 15 февраля этого года.
3. Пенсионный фонд Российской Федерации и Агентство государственного социального страхования в соответствии с законодательством Договаривающихся Сторон несут ответственность за полный и своевременный перевод пенсий в соответствии с Договором, а также за своевременную, полную и правильную выплату пенсий.
4. Пенсионный фонд Российской Федерации при выплате (переводе) сумм пенсий несет расходы, связанные:
с перечислением на банковский счет Агентства государственного социального страхования денежных средств, которые предусмотрены для выплаты назначенных в Российской Федерации пенсий лицам, проживающим на территории Латвийской Республики;
с выплатой и доставкой пенсий, которые назначены в Латвийской Республике лицам, проживающим на территории Российской Федерации.
Агентство государственного социального страхования при выплате (переводе) сумм пенсий несет расходы, связанные:
с перечислением на банковский счет Пенсионного фонда Российской Федерации денежных средств, которые предусмотрены для выплаты назначенных в Латвийской Республике пенсий лицам, проживающим на территории Российской Федерации;
с выплатой и доставкой пенсий, которые назначены в Российской Федерации лицам, проживающим на территории Латвийской Республики.
5. Выплата сумм пенсий, назначенных компетентной организацией одной Договаривающейся Стороны и выплачиваемых на территорию другой Договаривающейся Стороны до вступления Договора в силу, продолжается в порядке, предусмотренном законодательством Договаривающихся Сторон.
Статья 11
Лица, имеющие право на получение сумм пенсии, не полученных пенсионером в связи со смертью, от компетентной организации Договаривающейся Стороны, на территории которой на день смерти пенсионер не проживал, обращаются за их выплатой с соответствующим заявлением, которое заполняется в произвольной форме, и необходимыми документами в компетентную организацию Договаривающейся Стороны, на территории которой пенсионер проживал на день смерти. Данная компетентная организация направляет принятые заявление и документы для принятия решения и организации выплаты недополученных сумм компетентной организации другой Договаривающейся Стороны.
Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившей указанные заявление и документы, принимает решение о выплате (либо отказе в выплате) указанных сумм. В случае принятия решения о выплате не полученных пенсионером в связи со смертью сумм пенсии их выплата (перевод) лицам, имеющим право на их получение, осуществляется в порядке, установленном пунктами 1 - 5 статьи 10 настоящего Соглашения. Информация о принятом решении в течение не более 1 месяца со дня его принятия направляется лицу, подавшему заявление.
V. Пособия по безработице
Статья 12
В соответствии с разделом V Договора установление статуса безработного и приобретение права на пособие по безработице производится согласно законодательству той Договаривающейся Стороны, на территории которой проживает лицо. Для определения права и назначения пособия по безработице компетентная организация одной Договаривающейся Стороны предоставляет по запросу компетентной организации другой Договаривающейся Стороны справку о страховом (трудовом) стаже лица (Приложение N 2), в которой указываются периоды страхового (трудового) стажа согласно законодательству Договаривающейся Стороны, выдающей справку.
VI. Пособия в случае трудового увечья
или профессионального заболевания
Статья 13
Лицо, ходатайствующее о пособии в случае трудового увечья или профессионального заболевания в соответствии с разделом VIII Договора, подает заявление с соблюдением порядка его подачи в соответствии с законодательством Договаривающейся Стороны, производящей назначение пособия, в компетентную организацию по месту своего жительства:
а) в Российской Федерации - Фонд социального страхования Российской Федерации;
б) в Латвийской Республике - Агентство государственного социального страхования.
Статья 14
1. Выплата пособий производится ежемесячно путем перевода на банковские счета лиц, получающих пособие, в национальной валюте той Договаривающейся Стороны, где постоянно проживает получатель пособия, по курсу валют, устанавливаемому соответственно Центральным банком Российской Федерации или Латвийским Банком, на день совершения операции.
2. Ежегодно, в период с 1 октября по 15 декабря включительно, лица, получающие пособие, назначенное одной Договаривающейся Стороной, но проживающие на территории другой Договаривающейся Стороны, направляют в компетентную организацию первой Договаривающейся Стороны нотариально заверенное подтверждение факта нахождения в живых.
3. Компетентные организации каждой из Договаривающихся Сторон несут расходы по перечислению и конвертации в национальную валюту другой Договаривающейся Стороны назначенных ими пособий.
VII. Пособия на погребение и единовременное пособие
в случае смерти супруга (супруги) пенсионера
Статья 15
Лица, имеющие право на получение пособия на погребение и единовременного пособия в случае смерти супруга (супруги) пенсионера, являвшегося получателем пенсии от компетентной организации Договаривающейся Стороны, на территории которой он на день смерти не проживал, обращаются за его выплатой с соответствующим заявлением, которое заполняется в произвольной форме, и необходимыми документами в компетентную организацию Договаривающейся Стороны, на территории которой пенсионер проживал на день смерти. Данная компетентная организация направляет принятые заявление и документы для принятия решения и организации выплаты названного пособия компетентной организации другой Договаривающейся Стороны.
Компетентная организация Договаривающейся Стороны, получившая указанные заявление и документы, в срок, установленный законодательством Договаривающихся Сторон, принимает решение о выплате либо отказе в выплате пособия на погребение и единовременного пособия в случае смерти супруга (супруги) пенсионера. В случае принятия решения о выплате названного пособия, его выплата (перевод) лицам, имеющим право на его получение, осуществляется в порядке, установленном пунктами 1 - 5 статьи 10 настоящего Соглашения. Информация о принятом решении в течение не более 1 месяца со дня его принятия направляется лицу, подавшему заявление.
VIII. Административная взаимопомощь
Статья 16
1. Компетентные организации Договаривающихся Сторон с учетом положений статьи 22 Договора обмениваются имеющимися у них сведениями об обстоятельствах, имеющих значение для назначения или прекращения выплаты пенсий и пособий, которые, в частности, включают следующую информацию:
- смерть лица, имевшего право на пенсию или пособие, или смерть ребенка, дававшего родителям (опекунам) право на получение пособия для семей с детьми;
- переезд на проживание в третье государство;
- изменение адреса;
- утрата права на получение пенсии или пособия;
- изменение числа иждивенцев;
а также любыми другими данными, необходимыми в целях реализации Договора.
Направление информации осуществляется в течение 10 рабочих дней со дня, когда компетентная организация Договаривающейся Стороны узнала о соответствующем факте.
2. Иные необходимые дополнительные сведения сообщаются по запросу компетентной организации в трехмесячный срок со дня поступления запроса.
3. Компетентные организации Договаривающихся Сторон в рамках законодательства Договаривающихся Сторон могут договариваться о направлении друг другу платежных ведомостей, актов сверок, а также иной информации, необходимой для реализации Договора, в электронном виде.
Статья 17
1. При оформлении пенсии по инвалидности, пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания лицам, проживающим на территории одной Договаривающейся Стороны, компетентная организация этой Договаривающейся Стороны направляет другой Договаривающейся Стороне заявление застрахованного лица и с его согласия форму детализированных данных медицинского обследования (Приложение N 8), на основании которой может быть установлена степень утраты профессиональной трудоспособности, степень ограничения способности к трудовой деятельности, группы и причины инвалидности заинтересованного лица.
2. Установление заинтересованному лицу степени утраты профессиональной трудоспособности, группы, причин и сроков инвалидности, а также заполнение формы детализированных данных медицинского обследования осуществляют учреждения (органы) Договаривающихся Сторон, на которые возложены соответствующие функции согласно законодательству Договаривающихся Сторон.
Статья 18
Заверенные компетентными организациями одной Договаривающейся Стороны необходимые для социального обеспечения и обязательного (государственного) социального страхования копии и переводы документов действительны и на территории другой Договаривающейся Стороны. При этом перевод печатей компетентных организаций Договаривающихся Сторон не производится.
Статья 19
1. В отношении полученной в рамках настоящего Соглашения информации соблюдается конфиденциальность, она используется только в целях исполнения Договора и настоящего Соглашения.
2. Компетентные организации обеих Договаривающихся Сторон обеспечивают доступ к полученной информации только тем работникам, которым указанная информация является необходимой для осуществления своих рабочих функций.
Статья 20
1. Переписка, связанная с решением любых вопросов, необходимых для выполнения положений Договора и настоящего Соглашения, ведется на русском языке. Документы, формы которых приведены в приложениях к настоящему Соглашению, заполняются на русском языке, за исключением Приложения N 8 - форма "Детализированные данные медицинского обследования", которую каждая Договаривающаяся Сторона заполняет на своем официальном языке.
2. Вопросы, связанные с применением положений настоящего Соглашения, разрешаются путем переговоров и консультаций между Сторонами.
Статья 21
1. Настоящее Соглашение вступает в силу и прекращает свое действие одновременно с Договором.
2. Стороны могут вносить изменения и дополнения в настоящее Соглашение путем подписания протоколов.
Совершено в Москве 20 декабря 2010 года в двух экземплярах, каждый на русском и латышском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.
За Министерство здравоохранения За Министерство благосостояния и социального развития Латвийской Республики Российской Федерации (Подпись) (Подпись)
Приложение N 1
СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПРИМЕНЯЕМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
PIEMEROJAMO TIESIBU AKTU APLIECIBA
Договор между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения и Соглашение между
Министерством благосостояния Латвийской Республики и Министерством
здравоохранения и социального развития Российской Федерации по применению
Договора между Латвийской Республикой и Российской Федерацией о
сотрудничестве в области социального обеспечения от 18 декабря 2007 года
2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas Federacijas
Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma un Vienosanas starp Latvijas
Republikas Labklajibas ministriju un Krievijas Federacijas veselibas un
socialas attistibas ministriju par Liguma par sadarbibu socialas drosibas
joma piemerosanu
┌─┐
1. │ │ Работник/Darba nemejs
└─┘
1.1. Фамилия/Uzvards
..................................................................
1.2. Имя (имена)/Vards(i) Отчество/Teva vards
.................... ..................... .....................
1.3. Дата рождения Гражданство/Pilsoniba N страхового
(дд/мм/гггг) ..................... свидетельства
Dzimsanas datums обязательного
(dd/mm/gggg) / пенсионного
.................... страхования
/Obligatas pensiju
apdrosinasanas
apliecibas Nr.
...................
Персональный код/
Personas kods
...................
1.4. Адрес места жительства/Dzives vietas adrese
.......................................................................
.......................................................................
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta
indekss, valsts)
┌─┐
2. │ │ Работодатель/Darba devejs
└─┘
2.1. Название работодателя/Darba deveja nosaukums
..................................................................
2.2. N регистрации/Registracijas Nr.
..................................................................
2.3. Адрес/Adrese .....................................................
(улица, номер дома, населенный пункт, почтовый
индекс, страна/iela, majas numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
2.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
.................... ..................... .....................
┌─┐
3. │ │ Информация о месте командировки/Informacija par komandejuma
└─┘ vietu
3.1. Название(я) предприятие(я)/Uznemuma(u) nosaukums(i)
..................................................................
3.2. N регистрации/Registracijas Nr.
..................................................................
3.3. Адрес/Adrese .....................................................
(улица, N дома, город, область, район, село, деревня,
название дома, почтовый индекс, страна/iela, majas
numurs, pilseta, novads, rajons, majas nosaukums,
pasta indekss, valsts)
3.4. Телефон/Telefons Факс/Fakss Э-почта/E-pasts
.................... ..................... .....................
4. На застрахованное лицо продолжают распространяться нормативные
акты указанной страны/Uz apdrosinato personu turpina attiekties
noraditas valsts normativie akti
..................................................................
(Страна/Valsts)
┌─┐
│ │ с/no по/lidz
└─┘ ........................ ........................
┌─┐
4.1. │ │ свидетельство выдано впервые/aplieciba tiek izdota pirmo
└─┘ reizi
┌─┐
│ │ свидетельство продлевается/apliecibas termins tiek pagarinats
└─┘
5. Компетентная организация, выдавшая свидетельство/Kompetenta
organizacija, kura izsniedza apliecibu
Название
Nosaukums
..................................................................
Адрес
Adrese
..................................................................
..................................................................
Печать Дата
Zimogs Datums
....................
Подпись
Paraksts
....................
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 2
2. Pielikums
На исх. N ____ от "__" _____________ 20__ г.
Исх. N _______ от "__" _____________ 20__ г.
__________________ Nr. _____________________
Uz _______________ Nr. _____________________
I. Компетентная организация, выдавшая настоящую Справку/Kompetenta
organizacija, kura izsniedza izzinu: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресована Справка/Kompetenta
organizacija, kurai si izzina ir adreseta: ________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ ЛИЦА
IZZINA PAR PERSONAS APDROSINASANAS (DARBA) STAZU
Фамилия/Uzvards _______________________________________________________
Имя (имена)/Vards(i) _______________ Отчество/Teva vards ______________
Пол/Dzimums ________________________ Гражданство/Pilsoniba ____________
Дата рождения (дд.мм.гггг.)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg.)_____________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/
Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr. ___________________________
Адрес места жительства на момент заполнения заявления/Dzives vietas
adrese iesnieguma aizpildisanas bridi:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, N дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна)/
(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
┌─────────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ Периоды │ Продолжительность периодов │ Дополнительная │ │ страхового │ страхового (трудового) стажа/ │ информация для │ │ (трудового) │ Apdrosinasanas (darba) staza │ назначения пенсии на │ │ стажа │ periodu ilgums │ льготных условиях │ │ /Apdrosinasanas │ │ (список N 1 и N 2) │ │ (darba) staza │ │ или для назначения │ │ periodi │ │ пенсии за выслугу лет │ │ │ │ /Papildus informacija │ │ │ │ pensijas pieskirsanai │ │ │ │ ar atvieglotiem │ │ │ │noteikumiem (1. un. 2. │ │ │ │ saraksts) vai │ │ │ │ izdienas pensijas │ │ │ │ pieskirsanai │ ├────────┬────────┼───────────┬─────────┬─────────┼───────────┬───────────┤ │ с/no │по/lidz │ Годы/Gadi │ Месяцы/ │ Дни/ │ │ │ │ │ │ │ Menesi │ Dienas │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┼────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────┴────────┼───────────┼─────────┼─────────┼───────────┼───────────┤ │ KOPA//ИТОГО │ │ │ │ │ │ └─────────────────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴───────────┘
--------------------------------
<*> Указываются периоды трудовой и иной общественно полезной
деятельности, включенной (включаемой) в трудовой (страховой) стаж по
законодательству государства, выдавшего справку.
<*> Tiek noraditi darba un darbam pielidzinatie periodi, kas tiek
ieskaititi (tika ieskaititi) apdrosinasanas (darba) staza saskana ar tas
valsts tiesibu aktiem, kas izsniedza izzinu.
Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать /Zimogs
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 3
3. Pielikums
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________
"____________________________________"
("Назначение по Договору",
"Назначение по гражданству" или
"Предварительный расчет по Договору"/
"Pieskirsana saskana ar Ligumu",
"Pieskirsana pec pilsonibas" vai
"Provizoriskais aprekins saskana
ar Ligumu")
ЗАПРОС НА НАЗНАЧЕНИЕ (ПЕРЕСМОТР) ПЕНСИИ
PIEPRASIJUMS PAR PENSIJAS PIESKIRSANU (PARSKATISANU)
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007.gada 18.decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/
Obligates pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: __________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна/iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
Состояние трудоспособности/Darbspejas stavoklis:
┌─┐ ┌─┐
│ │ - трудоспособен/darbspejigs │ │ - ограниченно трудоспособен
└─┘ └─┘ /ierobezoti darbspejigs
┌─┐
│ │ - нетрудоспособен/darbnespejigs
└─┘
Сведения об инвалидности/Informacija par invaliditati:
Группа инвалидности/Invaliditates grupa: ______________________________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности/Darbaspeju
zaudejuma pakape: _________________________________________________________
Дата установления инвалидности/Invaliditates noteiksanas datums: ______
_______________________________________________________________________
Срок, на который установлена инвалидность/Termins uz kuru ir noteikta
invaliditate: _____________________________________________________________
Причина установления инвалидности/Invaliditates iemelsts: _____________
___________________________________________________________________________
IV. Сведения об иждивенцах (членах семьи) заявителя/Informacija par
pieprasitaja apgadiba esosajiem (gimenes locekliem)
┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐ │ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │ │ │Radnieciba│ имя, │ рождения/│прожи- │свидетельст-│доспособности │который │ │ │ │отчество/│Dzimsanas │вания/ │ва обяза- │(трудоспособен/│установлено│ │ │ │Uzvards, │ dati │Dzives │тельного │ограниченно │иждивен- │ │ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество/ │ │ │ │ teva │ │adrese │страхования/│нетрудоспосо- │Apgadibas │ │ │ │ vards │ │ │Personas │бен), наличие │termins │ │ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │ │ │ │ │ │ │ │Причина/ │ │ │ │ │ │ │ │ │Darbspejas │ │ │ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │ │ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │ │ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │ │ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │ │ │ │ │ │ │ │iemesls │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘
V. Сведения об умершем кормильце/Informacija par miruso apgadnieku
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Свидетельство о смерти: номер, серия, кем выдан, дата выдачи/Mirsanas
aplieciba: numurs, serija, izdosanas iestade un datums: ___________________
Персональный код/Personas kods ________________________________________
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства на дату смерти/Dzives vietas adrese mirsanas
diena: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс/iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
VI. Сведения об иждивенцах (членах семьи) умершего кормильца/
Informacija par mirusa apgadnieka apgadiba bijusiem (gimenes locekliem)
________________ (количество/skaits)
┌───┬──────────┬─────────┬──────────┬───────┬────────────┬───────────────┬───────────┐ │ N │Родство/ │Фамилия, │ Дата │Адрес │N страхового│Состояние тру- │Срок, на │ │п/п│Radnieciba│ имя, │ рождения │прожи- │свидетельст-│доспособности │который │ │ │ │отчество/│/Dzimsanas│вания │ва обяза- │(трудоспособен │установлено│ │ │ │Uzvards, │ dati │/Dzives│тельного │/ограниченно │иждивен- │ │ │ │ vards, │ │vietas │пенсионного │трудоспособен/ │чество │ │ │ │ teva │ │adrese │страхования │нетрудоспосо- │/Apgadibas │ │ │ │ vards │ │ │/Personas │бен), наличие │termins │ │ │ │ │ │ │kods │инвалидности. │ │ │ │ │ │ │ │ │Причина │ │ │ │ │ │ │ │ │/Darbspejas │ │ │ │ │ │ │ │ │stavoklis │ │ │ │ │ │ │ │ │(darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │ierobezoti │ │ │ │ │ │ │ │ │darbspejigs/ │ │ │ │ │ │ │ │ │darbnespejigs),│ │ │ │ │ │ │ │ │invaliditates │ │ │ │ │ │ │ │ │esamiba, tas │ │ │ │ │ │ │ │ │iemesls │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼──────────┼─────────┼──────────┼───────┼────────────┼───────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴──────────┴─────────┴──────────┴───────┴────────────┴───────────────┴───────────┘
VII. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о назначении (пересмотре) пенсии/lesnieguma par
pensijas pieskirsanu (parskatisanu) iesniegsanas datums: __________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │/на общих условиях/uz
└─┘ └─┘
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии, и прекращения выплаты пенсии заявитель
извещен.
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma 25.panta
otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
VIII. Сведения об имеющейся пенсии по месту жительства/Informacija par
jau pieskirto pensiju dzives vieta
Вид установленной пенсии/Pieskirtas pensijas veids: __________________
Дата назначения пенсии/Datums, no kura pensija pieskirta ______________
Срок, на который установлена пенсия/Termins, uz kuru pensija
pieskirta: ________________________________________________________________
Дата прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas
datums: ___________________________________________________________________
Причина прекращения выплаты пенсии/Pensijas izmaksas partrauksanas
iemesls: __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Раздел заполняется в случае направления запроса для назначения пенсии в
соответствии с частью 2 статьи 25 Договора/Sadala tiek aizpildita
gadijuma, ja pieprasijums par pensijas pieskirsanu tiek sutits saskana ar
Liguma 25.panta otro dalu
IX. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensiju nodrosinajumu: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
X. Представление информации о размере пенсии, установленной
Договаривающейся Стороной, которой адресована настоящая форма, требуется/
не требуется (нужное подчеркнуть) для определения необходимости и размера
доплаты согласно пункту 3 статьи 11 Договора/Ir/nav (pasvitrot
nepieciesamo) nepieciesama informacija par pensijas apmeru, kuru pieskira
Ligumsledzeja Puse, kurai ir adreseta si forma, lai noteiktu nepieciesamibu
un piemaksas amperu saskana ar Liguma 11.panta 3.punktu
XI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │ │ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Должностное лицо
Договаривающейся Стороны/
Ligumsledzejas Puses
amatpersona
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
МП/Zimogs
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 4
4. Pielikums
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
____________________ Nr. _____________________
ЗАПРОС
О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ ДОКУМЕНТАМ
PIEMPRASIJUMS PAR PENSIJAS APRMERA PARREKINASANU
NEMOT VERA PAPILDUS DOKUMENTUS
Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007
(далее - Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
_______________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
___________________________________________________________________________
Дата рождения (дд/мм/гггг)/Dzimsanas datums (dd/mm/gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: ___________ Персональный код/Personas kods _______________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personas apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: _________________________
Адрес места жительства (постоянного/временного) на дату подачи
заявления/Dzives vietas adrese (pastavigas/pagaidu) iesnieguma
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
(нужное подчеркнуть/pasvitrot nepieciesamo)
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс /iela,
majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
Адрес места жительства до выезда из/Dzives vietas adrese lidz
izbrauksanas bridim no
┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации │ │ Krievijas Federacijas
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ Латвийской Республики │ │ Latvijas Republikas:
└─┘ └─┘
_______________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности /Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada pieprasisanas diena): _______
_______________________________________________________________________
(наемный работник, чиновник, самозанятый/nodarbinata persona,
ierednis, pasnodarbinatais)
IV. Реализация пенсионных прав/Pensiju tiesibu realizacija
Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии по дополнительным
документам/lesnieguma par pensijas apmera parrekinasanu nemot vera
papildus dokumentus iesniegsanas datums: __________________________________
_______________________________________________________________________
Вид пенсии/Pensijas veids/(нужное отметить/atzimet nepieciesamo):
┌─┐ ┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma (│ │ на общих условиях/uz
└─┘ └─┘
┌─┐
visparigiem noteikumiem, │ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem
└─┘
┌─┐
noteikumiem, │ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija)
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентную организацию
Договаривающейся Стороны, установившей пенсию, о наступлении обстоятельств,
влекущих изменение размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель
извещен.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietekmet pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildus informacija, kas ietekme
(varetu ietekmet) iesniedzeja pensiju nodrosinasanu: ______________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
VI. Прилагаемые документы/Pievienotie dokumenti:
┌─────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────────────┐ │ N │ Наименование документа/ │ Количество листов/ │ │ │ Dokumenta nosaukums │ Lapas skaits │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ ├─────┼───────────────────────────────────────────┼───────────────────────┤ │ │ │ │ └─────┴───────────────────────────────────────────┴───────────────────────┘
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи/
paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 5
5. Pielikums
Исх. N _____________ от "__" _________ 20__ г.
/____________________ Nr. ____________________
ЗАПРОС
о переводе назначенной пенсии
Pieprasijums pieskirtas pensijas parsutisanai
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения от 18.12.2007 (далее -
Договор)/2007. gada 18. decembra Latvijas Republikas un Krievijas
Federacijas Ligums par sadarbibu socialas drosibas joma (turpmak - Ligums)
I. Компетентная организация, заполнившая настоящий запрос/Kompetenta
organizacija, kura aizpildija so pieprasijumu:
___________________________________________________________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
II. Компетентная организация, которой адресован запрос/Kompetenta
organizacija, kurai sis pieprasijums ir adresets: _________________________
Адрес/Adrese: _________________________________________________________
III. Сведения о заявителе/Informacija par pieprasitaju
Фамилия, имя, отчество/Uzvards, Vards, Teva vards: ____________________
Дата рождения (дд.мм.гггг)/Dzimsanas datums (dd.mm.gggg): _____________
Гражданство/Pilsoniba: ________________________________________________
Пол/Dzimums: __________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
dokumenta nosaukums: ______________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность/Personu apliecinosa
dokumenta rekviziti: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия/numurs, serija,
izdosanas iestade un datums, deriguma termins)
N страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования
/Obligatas pensiju apdrosinasanas apliecibas Nr.: ___________/_____________
┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства на дату подачи
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
заявления/│ │ Pastavigas/│ │ pagaidu dzives vietas adrese iesnieguma
└─┘ └─┘
iesniegsanas bridi: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс, страна/
iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta, pasta indekss, valsts)
Период действия временного разрешения на проживание/Terminuzturesanas
atlaujas darbibas laiks:
с/no ___________________________ по/lidz _____________________
┌─┐ ┌─┐
Адрес │ │ постоянного/│ │ временного места жительства до выезда из
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ Российской Федерации /│ │ Латвийской Республики /│ │ Pastavigas /
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│ │ pagaidu dzives vietas adrese lidz izbrauksanas bridim no │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Krievijas Federacijas /│ │ Latvijas Republikas: _______________________
└─┘
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс,
страна)/(iela, majas un dzivokla numurs, apdzivota vieta,
pasta indekss, valsts)
Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности/Informacija
par apmaksata darba veiksanu:
┌─┐ ┌─┐
│ │ работает/strada │ │ не работает/nestrada
└─┘ └─┘
Вид выполняемой трудовой деятельности (если работает на день обращения)
/Darba veids (gadijuma ja pieprasitajs strada iesnieguma iesniegsanas
diena):
┌─┐
│ │ - наемный работник/nodarbinata persona
└─┘
┌─┐
│ │ - чиновник /ierednis
└─┘
┌─┐
│ │ - самозанятый /pasnodarbinatais
└─┘
IV. Реализация пенсионных прав /Pensiju tiesibu realizacija
┌─┐
Дата подачи заявления о переводе назначенной пенсии в │ │ Российскую
┌─┐ └─┘
Федерацию/ │ │ Латвийскую Республику/lesnieguma iesniegsanas datums
└─┘ ┌─┐ ┌─┐
pensijas parsutisanai uz │ │ Krievijas Federaciju/ │ │ Latvijas Republiku:
└─┘ └─┘
___________________________________________________________________________
Вид пенсии (нужное отметить)/Pensijas veids (atzimet nepieciesamo):
┌─┐
│ │ по старости (возрасту)/vecuma:
└─┘
┌─┐
│ │ на общих условиях/pec visparigiem noteikumiem,
└─┘
┌─┐
│ │ на льготных условиях/ar atvieglotiem noteikumiem
└─┘
┌─┐
│ │ досрочная пенсия/priekslaiciga pensija
└─┘
┌─┐
│ │ по инвалидности/invaliditates
└─┘
┌─┐
│ │ за выслугу лет (для Латвийской Республики)/izdienas
└─┘
┌─┐
│ │ по случаю потери кормильца/apgadnieka zaudejuma gadijuma
└─┘
О том, что выбор назначения пенсии в соответствии с частью 2 статьи 25
Договора является окончательным и пересмотру не подлежит, заявитель извещен
и с этим согласен.
Об ответственности за достоверность представляемых сведений и об
обязанности своевременно сообщать в компетентные учреждения
Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращения выплаты пенсии, заявитель извещен.
/Pieprasitajs ir informets un piekrit tam, ka saskana ar Liguma
25.panta otro dalu pensijas izvele ir galiga un nav parskatama.
Pieprasitajs ir informets par atbildibu par patiesas informacijas
sniegsanu un par pienakumu savlaicigi pazinot Ligumsledzejas Puses
kompetentai organizacijai, kas pieskira pensiju, par tadu apstaklu
iestasanos, kas varetu ietek-met pensijas apmeru un pensijas izmaksas
partrauksanu.
V. Дополнительная информация, влияющая (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение заявителя/Papildinformacija, kas ietekme (var
ietekmet) pieprasitaja pensijas nodrosinajumu: ____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Должностное лицо
/Ligumsledzejas Puses amatpersona
Договаривающейся Стороны
___________________________ ___________________ ______________________
(подпись/paraksts) (расшифровка подписи
/paraksta atsifrejums)
Печать/Zimogs
--------------------------------
<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.
<*> Liguma ietvaros sanemta informacija ir konfidenciala un tiek izmantota tikai Liguma izpildes nolukos un nevar tikt nodota tresajam personam.
Приложение N 6.1
6.1. Pielikums
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N _____
на выплату пенсий в соответствии с Договором между
Российской Федерацией и Латвийской Республикой о сотрудничестве
в области социального обеспечения
от 18 декабря 2007 года
от __________________________
(наименование государства)
за _____________ 20__ года
(квартал)
пенсионерам, проживающим в __________________________
(наименование государства)
┌────┬───────┬──────────┬──────────┬──────┬──────┬────────┬───────┬────────┬─────────┬────────┬──────┐ │ N │Номер │ Фамилия, │ Адрес │Дата │ Вид │Размер │Размер │Прошед- │Общая │Общая │Отмет-│ │п.п.│пенси- │ имя │получателя│рож- │пенсии│пенсии │невы- │ший │сумма │сумма │ка о │ │ │онного │получателя│ пенсии │дения │ │в нацио-│пла- │пери- │выплат │выплат │при- │ │ │дела/ │ пенсии │ │полу- │ │нальной │ченной │од, за │в нацио- │в нацио-│чине │ │ │персо- │ │ │чателя│ │валюте │пенсии │который │нальной │нальной │невы- │ │ │нальный│ │ │пенсии│ │госу- │за про-│произ- │валюте │валюте │платы │ │ │код ЛР │ │ │ │ │дарства,│шлый │водится │госу- │госу- │ │ │ │ │ │ │ │ │выплачи-│период │выплата │дарства, │дарства │ │ │ │ │ │ │ │ │вающего │ │ │выплачи- │прожи- │ │ │ │ │ │ │ │ │пенсию │ │ │вающего │вания │ │ │ │ │ │ │ │ │за │ │ │пенсию │пенсио- │ │ │ │ │ │ │ │ │квартал │ │ │ │нера │ │ ├────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────┼───────┼──────────┼──────────┼──────┼──────┼────────┼───────┼────────┼─────────┼────────┼──────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴───────┴──────────┴──────────┴──────┴──────┴────────┴───────┴────────┴─────────┴────────┴──────┘
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля/латвийского лата или
латвийского лата/российского рубля, установленный Национальным банком
Российской Федерации/Банком Латвийской Республики на ______________ 20__ г.
1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты:
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
Приложение N 6.1
6.2. Pielikums
ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ______
на выплату пособий на погребение, единовременных пособий в случае
смерти супруга (супруги) пенсионера, недополученных сумм пенсий
умерших пенсионеров, проживавших в __________________________,
(наименование государства)
в соответствии с Договором между Российской Федерацией
и Латвийской Республикой о сотрудничестве
в области социального обеспечения
от 18 декабря 2007 года
за _______________ 20__ года
(квартал)
┌────┬──────────┬────────┬────────┬──────────┬──────────┬─────────┬────────┬────────┬───────┐ │ N │Фамилия, │Фамилия,│Размер │Размер │Недо- │Период, │ Общая │ Общая │Отметка│ │п.п.│имя, от- │имя, │посо- │единовр. │получен- │за кото- │ сумма │ сумма │о при- │ │ │чество │отчество│бия на │пособия │ная сумма │рый про- │выплаты │выплаты │чине │ │ │/персо- │/персо- │погре- │в случае │пенсий │изводится│в латах │в рублях│невы- │ │ │нальный │нальный │бение в │смерти │умершего │выплата │ │ │платы │ │ │код, адрес│код │валюте │супруга/ги│пенсио- │недопо- │ │ │ │ │ │получателя│умершего│госу- │пенсионера│нера в │лученной │ │ │ │ │ │ │пенсио- │дарства,│в валюте │валюте │пенсии │ │ │ │ │ │ │нера, │назна- │государст-│государст-│ │ │ │ │ │ │ │дата его│чившего │ва, наз- │ва, выпла-│ │ │ │ │ │ │ │смерти │пособие │начившего │чивавшего │ │ │ │ │ │ │ │ │за │пособие за│пенсию │ │ │ │ │ │ │ │ │квартал │квартал │ │ │ │ │ │ ├────┼──────────┼────────┼────────┼──────────┼──────────┼─────────┼────────┼────────┼───────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └────┴──────────┴────────┴────────┴──────────┴──────────┴─────────┴────────┴────────┴───────┘
Итого: ___________________________________________________
ПРИМЕЧАНИЕ: Официальный курс российского рубля (латвийского лата) и
латвийского лата (российского рубля), установленный Национальным банком
Российской Федерации (Банком Латвийской Республики) на ____________ 20__ г.
1 RUB/LVL = _________________________ LVL/RUB.
Подпись руководителя
М.П. Подтверждение выплаты:
представлено к выплате ___ чел. _______ (RUB, LVL)
выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
не выплачено ___ чел. _______ (RUB, LVL)
_________________________________
дата, подпись ответственного лица
М.П.
Приложение N 7
7. Pielikums
НАЗВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
АКТ СВЕРКИ
израсходованных сумм на выплату __________________ пенсий, пособий
на погребение, единовременных пособий в случае смерти супруга (супруги)
пенсионера и недополученных сумм пенсий умерших пенсионеров
гражданам, проживающим в __________________________
(наименование государства)
в ______________ квартале ____ года
Российская Федерация Латвийская Республика
Остаток средств на начало сумма сумма
выплатного периода <*> (название валюты) (название валюты)
Перечислена сумма сумма сумма
(название валюты) (название валюты)
Выплачена сумма сумма сумма
(название валюты) (название валюты)
Остаток средств на конец сумма сумма
отчетного периода (название валюты) (название валюты)
Не выплачено пенсий на сумма сумма
сумму (название валюты) (название валюты)
Подпись руководителя Подпись руководителя
М.П. М.П.
Подпись ответственного Подпись ответственного
лица лица
М.П. М.П.
--------------------------------
<*> При заполнении акта указывается валюта государства, на территории которого пенсионер проживает.
Приложение N 8
8. Pielikums
Детализированные данные медицинского обследования
Основание: Договор между Российской Федерацией и Латвийской Республикой
о сотрудничестве в области социального обеспечения.
1.1. Учреждение, которому адресованы данные
1.1.1. Название: ______________________________________________________
1.1.2. Адрес: _________________________________________________________
1.2. Личные данные обследуемого лица
1.2.1. Фамилия ________________________________________________________
1.2.2. Имя: ___________________________________________________________
1.2.3. Дата рождения _________ Пол: ___ гражданство: _____ персональный
код: __________
1.2.4. Адрес: _________________________________________________________
1.2.5. Последняя должность: ___________________________________________
1.2.6. N свидетельства гос. соц. страхования: _________________________
1.2.7. N обязат. пенс. страхования/персональный код: __________________
1.2.8. Дата подачи заявления на пенсию: _______________________________
1.2.9. Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением
состояния здоровья ________________________________________________________
1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные
Фамилия ____________________________ Имя: _____________________________
Адрес: ________________________________________________________________
Специализация врача ___________________________________________________
1.4. Учреждение, которое запросило обследование
1.4.1. Название _______________________________________________________
1.4.2. Адрес: _________________________________________________________
1.4.3. Печать: 1.4.4. Дата: __________________________
1.4.5. Подпись ________________________
Фамилия, имя (обследуемого) ________________ Дата: __________________
2.1. Заключение, составленное на основании личного осмотра: ___________
__________________________________________________ Дата ___________________
2.2. Медицинское заключение составил: _____________ подпись ___________
Дата: ___________________
3. История болезни пациента
3.1. Медицинская история болезни: _____________________________________
3.2. Основные жалобы в настоящее время: _______________________________
3.2.1. Врач, лечащий пациента в настоящее время: ______________________
3.3. Лечение, проводимое в настоящее время: ___________________________
3.4. Социальная и трудовая история: ___________________________________
3.4.1. Продолжает ли пациент работать в настоящее время?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ да │ │ нет │ │ количество рабочих часов
└─┘ └─┘ └─┘
Место работы в настоящее время: _______________________________________
3.4.2. Несчастный случай на работе/профзаболевание: ___________________
3.4.3. Последняя должность: ___________________________________________
┌─┐
3.4.4. Период нетрудоспособности │ │ с
┌─┐ └─┘
Работа прекращена │ │ с
└─┘
4. Результаты:
4.1. Общее состояние: _________________________________________________
Рост ________________ Вес __________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Вес: │ │ нормальный │ │ повышенный │ │ пониженный
└─┘ └─┘ └─┘
Слизистая: _______________________________________________________
Кожа: ____________________________________________________________
Психическое состояние: ___________________________________________
Замечания: _______________________________________________________
4.2. Голова: __________________________________________________________
4.2.1. Зрение: ________________________________________________________
4.2.2. Слух: __________________________________________________________
4.2.3. Другие органы чувств: __________________________________________
4.3. Горло: ___________________________________________________________
4.3.1. Щитовидная железа: _____________________________________________
4.3.2. Лимфоузлы: _____________________________________________________
4.3.3. Другие наблюдения: _____________________________________________
4.4. Органы дыхания: __________________________________________________
4.5. Система кровообращения
4.5.1. Сердце: ________________________________________________________
4.5.2. Пульс: _________________________________________________________
4.5.3. Давление (в спокойном состоянии): ______________________________
4.5.4. Давление (повторное измерение): ________________________________
4.5.5. Периферические кровеносные сосуды: _____________________________
4.5.6. Отек: __________________________________________________________
4.5.7. ЭКГ (в спокойном состоянии): ___________________________________
4.6. Брюшная полость
4.6.1. Система пищеварения и связанные с ней органы: __________________
4.6.2. Печень: ________________________________________________________
4.6.3. Селезенка: _____________________________________________________
4.6.4. Эндокринная система: ___________________________________________
4.7. Мочеполовая система: _____________________________________________
4. Обследование опорно-двигательной системы
(нейтрально-нулевым методом)
Указать только патологические данные или нормальные данные, у которых
есть особые характеристики
Позвоночник
Рисунки (не приводятся)
cm
Рисунки (не приводятся)
L
K
Рисунки (не приводятся)
L 90 - 0 - 90 L 40 - 0 - 90 L L L L
K K K K
Тазобедренный Коленный Пяточный
сустав сустав сустав
Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок Рисунок
(не (не (не (не (не
приводится) приводится) приводится) приводится) приводится)
L L L L L
K K K K K
L K L K
Рисунок Рисунок
(не приводится) (не приводится)
4.8. Опорно-двигательная система (если необходимо - использовать
таблицу)
4.8.1. Позвоночник: ___________________________________________________
4.8.2. Руки: __________________________________________________________
4.8.3. Ноги: __________________________________________________________
4.9. Состояние лимфоузлов: ____________________________________________
4.10. Неврологическое состояние:
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Движение (мышечный тонус) │ │ норма │ │ негибкие │ │ увеличен
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ слабый
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Ходьба │ │ норма │ │ тяжелая │ │ повреждена правая сторона
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
│ │ повреждена левая сторона
└─┘
Рефлексы:
4.11. Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического
происхождения
4.12. Другие (аллергия и т.п.):
5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)
5.1. Деятельность легких: _____________________________________________
5.2. Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой): _________________
5.3. Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов: ____________
5.4. Визуальная диагностика (указать, когда проведена): _______________
5.4.1. Последнее исследование рентгена: _______________________________
5.4.2. Предыдущее исследование рентгена: ______________________________
5.4.3. Ультрасонография (брюшной полости и др.): ______________________
5.4.4. Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: ___________
5.5. Лабораторные исследования: _______________________________________
_______________________________________________________________________
5.6. Другие исследования: _____________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Дополнительные данные для других исследований специалиста
(заполняется, только если существенно): ___________________________________
_______________________________________________________________________
7. Диагноз:
┌───────────┬────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────┐ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ ├───────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────┤ │ │ │ │ │ │ │ └───────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────┘
8. Заключение:
Течение болезни: ______________________________________________________
Ущерб здоровью: _______________________________________________________
Функциональные недостатки: ____________________________________________
_______________________________________________________________________
Ограничение трудоспособности
Сравнительно с предыдущими данными от _________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│ │ улучшение │ │ ухудшение │ │ без изменения
└─┘ └─┘ └─┘
9. Застрахованное лицо может регулярно осуществлять работу:
┌─┐
Тяжелую │ │
└─┘
┌─┐
Средней тяжести │ │
└─┘
┌─┐
Легкую │ │
└─┘
10. Необходимо учитывать следующие ограничения:
10.1. Работа не может быть связана с:
┌─┐ ┌─┐
Влажностью │ │ Холодом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
Жарой │ │ Шумом │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Табачным дымом, газом, паром │ │ Ночной работой
└─┘
┌─┐ ┌─┐
Постоянным перемещением │ │ Работой на высоте │ │
└─┘ └─┘
┌─┐
Частыми наклонами, переносом тяжестей │ │
└─┘
┌─┐
Поднятием по лестницам │ │
└─┘
10.2. Работу можно осуществлять только в следующих условиях:
┌─┐ ┌─┐
Только в положении сидя │ │ С доп. перерывами │ │
└─┘ └─┘
┌─┐ количество и
В помещении │ │ продолжительность
└─┘ перерывов
┌─┐
Подвижная работа │ │
└─┘
┌─┐
Без установления рабочего времени │ │
└─┘
┌─┐
Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием │ │
└─┘
10.3. Трудовая деятельность застрахованного лица ограничена в связи с
ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. ____________________
Есть аллергия _________________________________________________________
11. Дополнительные вопросы
11.1. Может ли застрахованное лицо работать с видеоэкраном?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.2. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи на рабочем месте?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.3. Может ли застрахованное лицо осуществлять трудовую деятельность
без посторонней помощи дома?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать конкретную причину: _________________________________
11.4. Может ли застрахованное лицо работать полный рабочий день по
прежнему месту работы?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать минимальную продолжительность рабочего времени (часы
или % рабочего времени) ___________________________________________________
11.5. Может ли работать в облегченных условиях?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать эти условия: ________________________________________
11.6. Может ли работать в облегченных условиях полный рабочий день
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени
(количество часов или % рабочего времени) _________________________________
11.7. Инвалидность установлена в соответствии с законодательством
государства места жительства
┌─┐ ┌─┐
│ │ полностью │ │ частично
└─┘ └─┘
Указать группу ___________________
11.8. Срок, на который установлена инвалидность
(a) пожизненно с _________________
(b) на период с __________________ по _________________
11.9. Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья?
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
Если да, указать необходимые мероприятия: _____________________________
11.10. Возможно восстановить трудоспособность
┌─┐
│ │ медицинскими упражнениями
└─┘
┌─┐
│ │ профессиональным обучением
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │ Нет возможности ответить │ │
└─┘ └─┘ └─┘
12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?
┌─┐ ┌─┐
Да │ │ Нет │ │
└─┘ └─┘
Если да, указать дату: _____________________
Подпись врача _______________________ Печать
