Приложение 7. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года" (Заключено в г. Минске 15.03.2011)

                        ПЛАТЕЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ N ____
                             от ______________

         на выплату недополученных сумм пенсий в связи со смертью
       пенсионеров и (или) пособия на погребение умерших пенсионеров
          в соответствии с Договором между Российской Федерацией
             и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области
              социального обеспечения от 24 января 2006 года

                       за период с ______ по _______

        лицам, проживающим в _____________________________________
                                (наименование Договаривающейся
                                           Стороны)

Курс 1 рубля Российской Федерации (белорусского рубля) равен ________

    Примечание:  официальный  курс рубля Российской Федерации (белорусского
рубля)  к  белорусскому  рублю  (рублю Российской Федерации), установленный
Центральным  банком  Российской  Федерации  (Национальным банком Республики
Беларусь) на ____________________________ г.
             (дата составления ведомости)

─────┬──────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬───────────┬──────────────
  N  │ Фамилия, │ Фамилия,  │Недополученная│  Сумма   │   Всего   │  Отметка о
 п/п │   имя,   │   имя,    │    пенсия    │пособия на│причитается│произведенной
     │отчество, │ отчество  ├───────┬──────┤погребение│ к выплате │ выплате или
     │  адрес   │ умершего  │период │сумма │          │ (в валюте │ обоснование
     │  места   │пенсионера,│       │      │          │  страны   │   причины
     │жительства│ дата его  │       │      │          │проживания │ невыплаты с
     │          │рождения и │       │      │          │получателя)│  указанием
     │          │дата смерти│       │      │          │           │    даты
     │          │           │       │      │          │           │возникновения
     │          │           │       │      │          │           │этой причины
─────┼──────────┼───────────┼───────┼──────┼──────────┼───────────┼──────────────
     │          │           │       │      │          │           │
─────┼──────────┼───────────┼───────┼──────┼──────────┼───────────┼──────────────
     │          │           │       │      │          │           │
─────┴──────────┴───────────┴───────┴──────┴──────────┴───────────┴──────────────

      Итого

Подпись ответственного лица компетентного
органа (организации) Договаривающейся Стороны,
финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________

М.П.

Подпись главного бухгалтера компетентного
органа (организации) Договаривающейся Стороны,
финансирующего выплату пенсий (пособия) ___________________________________

Подпись ответственного лица компетентного
органа (организации) Договаривающейся Стороны,
ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________

М.П.

Подпись главного бухгалтера компетентного
органа (организации) Договаривающейся Стороны,
ответственного за доставку пенсии (пособия) _______________________________