Приложение 5 [к: "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года" (Заключено в г. Софии 13.11.2010)] - последняя редакция

Приложение 5

БГ/РФ 5

    Исх. N ______ от "__" __________ 20__ г.

                                 ФОРМУЛЯР
         о перерасчете размера пенсии по дополнительным документам

    1.   Основание:  Договор  между  Российской  Федерацией  и  Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.
    2. I. Наименование   компетентного   учреждения,   которое    заполнило
    настоящий формуляр: ___________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    II. Наименование компетентного учреждения, которому адресован формуляр:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    III. Сведения о застрахованном лице
    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
    Гражданство: __________________________________________________________
    Пол: __________________________________________________________________
    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
    В  Российской  Федерации:  N   страхового  свидетельства  обязательного
    пенсионного страхования: ______________________________________________
    _______________________________________________________________________
    В Республике Болгария: единый гражданский N: __________________________
    личный N иностранца: __________________________________________________
    служебный N: __________________________________________________________
    Адрес   места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату  подачи
                                   (нужное подчеркнуть)
    заявления:
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
    Период действия временного разрешения на проживание: с ______ по ______
    Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
                             (нужное подчеркнуть)
    Федерации/Республики Болгария: ________________________________________
                                            (нужное подчеркнуть)
    _______________________________________________________________________
       (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
    Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
             (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)
    работает с ____________________________________________________________

    IV. Реализация пенсионных прав
    Дата подачи заявления о перерасчете размера пенсии: ___________________
    Содержание заявления: _________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    Вид пенсии (нужное отметить):
    ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
    └─┘              └─┘                    └─┘
    досрочная пенсия)
    ┌─┐
    │ │ по инвалидности
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ по случаю потери кормильца
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ ......................
    └─┘
    Об  ответственности  за  достоверность  представляемых  сведений  и  об
обязанности     своевременно    сообщать    в    компетентные    учреждения
Договаривающихся  Сторон  о  наступлении  обстоятельств, влекущих изменение
размера пенсии и прекращение выплаты пенсии, заявитель извещен.

    V.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая  может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________

    VI. Прилагаемые документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

    Ответственное лицо
    компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны  _____________     ___________________________
                                (подпись)          (расшифровка подписи)

    МП

--------------------------------

<*> Полученная в рамках Договора информация является конфиденциальной, используется только в целях исполнения Договора и не может быть передана третьим лицам.

Приложение 5. БГ/РФ 5