Приложение 11. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года" (Заключено в г. Софии 13.11.2010)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о назначении (перерасчете) пособия в случае
             трудового увечья и профессионального заболевания

    Основание: Договор между Российской Федерацией и Республикой Болгария о
социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

    Дата подачи заявления о назначении (перерасчете) пособия ______________
    Фамилия, имя, отчество заявителя: _____________________________________
    Фамилия, имя, отчество погибшего кормильца: ___________________________
    Фамилия, имя, отчество представляемого лица: __________________________

    I.    Информация,    подтверждающая    право    застрахованного    лица
Договаривающейся Стороны на получение пособия.
    Дата    наступления    трудового    увечья    (установления    диагноза
профессионального заболевания): ___________________________________________
    Законодательство,  которое  распространялось  на застрахованное  лицо в
момент     наступления     трудового    увечья    (установления    диагноза
профессионального заболевания):
    ┌─┐                      ┌─┐
    │ │ Российской Федерации │ │ Республики Болгарии
    └─┘                      └─┘
    на основании документа ________________________________________________
                             (указывается название и реквизиты документа)
    Профессиональное заболевание (характер полученных травм): _____________
    Полное наименование, организационно-правовая форма и адрес организации,
в   которой   произошел    несчастный  случай   на  производстве  (получено
профессиональное заболевание): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Полное наименование профессии, повлекшей профессиональное  заболевание:
___________________________________________________________________________
    Характеристика условий труда по данной профессии: _____________________
___________________________________________________________________________

    Краткие сведения о работе заявителя по данной профессии до установления
диагноза  профессионального  заболевания  (указываются  периоды  работы  по
профессии,   организация,   где   осуществлялась   трудовая   деятельность,
государство, на территории которого осуществлялась трудовая  деятельность):
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________

    II. Общая информация о заявителе
    Дата рождения заявителя: ______________________________________________
    Гражданство заявителя: ________________________________________________
    Адрес места жительства заявителя на момент заполнения заявления: ______
    _______________________________________________________________________

    III. Информация, необходимая для назначения пособия
    Пособие
                                       ┌─┐
    В связи с:                         │ │ произвести перерасчет в связи с:
                                       └─┘
    ┌─┐
    │ │ трудовым увечьем;              _______________________________
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ профессиональным заболеванием; _______________________________
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ смертью кормильца              _______________________________
    └─┘
    Степень утраты профессиональной/общей трудоспособности ________________
                                                             (в процентах)
установлена ______________________
             (дата установления)
    Вина   заявителя  в  наступлении  трудового  увечья  (профессионального
заболевания):
    ┌─┐            ┌─┐
    │ │ есть       │ │ нет
    └─┘            └─┘
    Количество иждивенцев (по случаям потери кормильца) ___________________
    (Фамилия, имя, отчество, дата рождения, статус)
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________

                            ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ
              (ИХ ЗАВЕРЕННЫХ КОПИЙ), ПРИЛОЖЕННЫХ К ЗАЯВЛЕНИЮ
           (в соответствии с законодательством Договаривающейся
                     Стороны, производящей назначение)

    Подпись заявителя             Подпись ответственного лица компетентного
                                  учреждения, принявшего заявление
    ___________________________   _________________________________________
                                                     МП

    Пособие назначено _____________________________________________________
                                 (с - по, бессрочно, в размере)
    В назначении пособия отказано по причине ______________________________
___________________________________________________________________________

    Подпись ответственного лица
    компетентного учреждения, назначившего пособие
    _____________________________________________    "__" ____________ года
    МП