Приложение 10. "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министром труда и социальной политики Республики Болгарии о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 года" (Заключено в г. Софии 13.11.2010)

Исх. N _____ от "__" ___________ 20__ г.

                            ФОРМУЛЯР-ЗАЯВЛЕНИЕ
                       о переводе назначенной пенсии

    1. Основание:  Договор  между  Российской   Федерацией   и  Республикой
Болгарией о социальном обеспечении от 27 февраля 2009 г.

    I. Наименование компетентного учреждения, которому адресован  формуляр:
___________________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    II. Сведения о лице, претендующем на перевод назначенной пенсии
    Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
    Дата рождения (число, месяц, год): ____________________________________
    Гражданство: __________________________________________________________
    Пол: __________________________________________________________________
    Наименование документа, удостоверяющего личность: _____________________
    Реквизиты документа, удостоверяющего личность: ________________________
    _______________________________________________________________________
             (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)
    В   Российской  Федерации:  N  страхового  свидетельства  обязательного
пенсионного страхования: __________________________________________________
    В Республике Болгарии: единый гражданский N: __________________________
    личный N иностранца: __________________________________________________
    служебный N: __________________________________________________________
    Адрес  места   жительства   (постоянного/временного)  на  дату   подачи
заявления: ________________________________________________________________
                           (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
    Период действия разрешения на временное проживание: с _____ по ________
    Адрес места жительства (постоянного/временного) до выезда из Российской
                           (нужное подчеркнуть)
Федерации/Республики Болгария: ____________________________________________
                                       (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
     (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
    Информация о выполнении оплачиваемой трудовой деятельности: работает/не
работает с: _______________________________________________________________
                 (нужное подчеркнуть, указать дату прекращения работы)

    III. Реализация пенсионных прав
    Вид пенсии (нужное отметить):
    ┌─┐              ┌─┐                    ┌─┐
    │ │ по старости (│ │ на общих условиях, │ │ на льготных условиях/
    └─┘              └─┘                    └─┘ досрочная пенсия)
    ┌─┐
    │ │ по инвалидности
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ по случаю потери кормильца
    └─┘
    ┌─┐
    │ │ ..........................
    └─┘

    IV.  Дополнительная  информация,  влияющая  (которая может повлиять) на
пенсионное обеспечение застрахованного лица: ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Я,    ...................,    предупрежден    об   ответственности   за
достоверность   представляемых   сведений  и  об  обязанности  своевременно
сообщать в компетентное учреждение Договаривающейся Стороны, осуществляющее
пенсионное  обеспечение  по  месту проживания, о наступлении обстоятельств,
влекущих  изменение  размера  пенсии или прекращение ее выплаты (переезд на
проживание    в    третье   государство,   выход   из   гражданства   одной
Договаривающейся  стороны  и приобретение гражданства третьего государства,
изменение адреса, изменение числа иждивенцев и в других случаях).

    Дата  подачи  заявления  о  переводе  назначенной  пенсии  в Российскую
Федерацию/Республику Болгарию: ____________________________________________
                                           (нужное подчеркнуть)

    Лицо, претендующее на перевод назначенной пенсии: _________ ___________
                                                      (подпись) (расшифров-
                                                                ка подписи)

    2.   Наименование   компетентного   учреждения,  заверившего  настоящий
формуляр: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Его адрес: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    Ответственное лицо компетентного учреждения
    Договаривающейся Стороны        ______________  _______________________
                                      (подпись)      (расшифровка подписи)