Приложение 5 [к: "Соглашение между Министерством здравоохранения и социального развития РФ и Министерством социальных дел Эстонской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Эстонской Республикой о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14 июля 2011 года" (Заключено в г. Таллине 06.10.2011)] - последняя редакция

Приложение N 5/Lisa 5

        ФОРМУЛЯР ПЛАТЕЖНОЙ ВЕДОМОСТИ N/ VALJAMAKSULEHE VORM nr ____
                          От/kuupaev ___________

               на выплату пенсий в соответствии с Договором
            между Эстонской Республикой и Российской Федерацией
     о сотрудничестве в области пенсионного обеспечения от 14.07.2011/
       pensioni valjamaksmiseks 14.07.2011 koostatud Eesti Vabariigi
            ja Vene Foderatsiooni pensionikindlustust kasitleva
                           koostoolepingu alusel

              за период с/alates _________ по/kuni _________
     пенсионерам, проживающим в/pensionaridele, kes elavad ___________

┌────┬─────────┬───────────┬────────┬─────────┬────────────────┬────────┬────────────┬────────────┬─────────────┐
│ N  │Лицевой  │ Фамилия,  │Адрес   │  Дата   │    Доплата     │ Сумма  │Всего при-  │Всего       │Отметка о    │
│п/п/│счет пен-│   имя,    │места   │рождения/│ (в российских  │ пенсии │читается    │причитается │произведенной│
│Jrk │сионера/ │ отчество/ │житель- │Sunniaeg │    рублях)/    │   за   │за текущий  │к выплате в │выплате или  │
│ nr │Pensiona-│Perekonna-,│ства/   │         │  Juurdemakse   │текущий │период с    │национальной│обоснование  │
│    │riisiku- │   ees-    │Elukoha │         │(Vene rublades) │период/ │учетом      │валюте      │причины невы-│
│    │arve     │ja isanimi │aadress │         ├─────────┬──────┤Jooksva │доплаты (в  │страны      │платы с ука- │
│    │         │           │        │         │расчетный│сумма/│perioodi│российских  │проживания/ │занием даты  │
│    │         │           │        │         │период/  │summa │ summa  │рублях)/    │Valjamaks-  │возникновения│
│    │         │           │        │         │arveldus-│      │        │Kokku kuulub│misele      │этой причины/│
│    │         │           │        │         │periood  │      │        │valjamaksmi-│kuuluv summa│Markus       │
│    │         │           │        │         │         │      │        │sele jooksva│elukohariigi│sooritatud   │
│    │         │           │        │         │         │      │        │perioodi    │rahvusvaluu-│valjamakse   │
│    │         │           │        │         │         │      │        │eest koos   │tas         │kohta voi    │
│    │         │           │        │         │         │      │        │juur-       │            │mittevalja-  │
│    │         │           │        │         │         │      │        │demaksega   │            │maksmise     │
│    │         │           │        │         │         │      │        │(vene       │            │pohjendus    │
│    │         │           │        │         │         │      │        │rublades)   │            │vastava      │
│    │         │           │        │         │         │      │        │            │            │kuupaeva     │
│    │         │           │        │         │         │      │        │            │            │naitamisega  │
├────┼─────────┼───────────┼────────┼─────────┼─────────┼──────┼────────┼────────────┼────────────┼─────────────┤
│ 1  │    2    │     3     │   4    │    5    │    6    │  7   │   8    │     9      │     10     │     11      │
├────┴─────────┴───────────┴────────┴─────────┴─────────┼──────┼────────┼────────────┼────────────┴─────────────┤
│Итого/Kokku:                                           │      │        │            │                          │
└───────────────────────────────────────────────────────┴──────┴────────┴────────────┴──────────────────────────┘

  Остаток   средств   (невыплаченных   сумм    пенсий/пособий)   на   счету
компетентного    учреждения   Эстонии/России/Vahendite  jaak (valjamaksmata
pensionide ja toetuste summa) Eesti/Venemaa padeva organi kontol:
________________________ (RUB/EURO)
  Итого    профинансировано   на   сумму/Kokku    finantseeritud    summas:
________________________ (RUB/EURO).

  ПРИМЕЧАНИЕ:  Официальный  курс  российского рубля/евро/российского рубля,
установленный  Центральным  банком  Российской  Федерации/Банком  Эстонской
Республики/
  MARKUS:  Vene  rubla/euro/vene  rubla  kurss,  mis  on  kehtestatud  Vene
Foderatsiooni  keskpanga/Eesti  Panga poolt на/aastaks 20__ г. 1 RUB/EURO =
_____________, 1 EURO/RUB = ______________.

  Подпись руководителя М.П./
  Juhataja allkiri P.K.

            Подтверждение выплаты/ valjamakse kinnitus:
            получено средств/saadud vahendid ____________________ (RUB/EURO)
            представлено к выплате/valjamaksmisele esitatud _______ чел./in
            ______________ (RUB, EURO)
            выплачено/valja makstud _________ чел./in __________ (RUB, EURO)
            не выплачено/maksmata ___________ чел./in __________ (RUB, EURO)
            Итого остаток средств/vahendite jaak kokku ________ (RUB / EURO)
            _______________________________________________________________
                          дата, подпись ответственного лица/
                           kuupaev vastutava isiku allkiri

  М.П./P.K.

Приложение 5.